What are the antiproteinuric treatment options for patients with a glomerular filtration rate (GFR) less than 45?

Opciones de Antiproteinúricos con Filtrado Glomerular Menor a 45

Para pacientes con filtrado glomerular (FG) <45 ml/min/1.73m², los inhibidores SGLT2 son la primera opción terapéutica antiproteinúrica, seguidos por los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) que pueden continuarse incluso con FG <30 ml/min/1.73m², y como tercera línea los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides. 1

Primera Línea: Inhibidores SGLT2

• Recomendados para adultos con FG entre 20-45 ml/min/1.73m² con albuminuria <200 mg/g (<20 mg/mmol) 1
• Altamente recomendados para pacientes con FG ≥20 ml/min/1.73m² con albuminuria ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol) 1
• Pueden continuarse incluso si el FG cae por debajo de 20 ml/min/1.73m², a menos que no sean tolerados o se inicie terapia de reemplazo renal 1
• No requieren modificación en la frecuencia de monitorización de la enfermedad renal crónica y la disminución reversible del FG al inicio generalmente no es indicación para suspender la terapia 1

Segunda Línea: Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina (IECA o ARA-II)

• Se recomienda continuar IECA o ARA-II incluso cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min/1.73m² 1
• Deben iniciarse a dosis más bajas en pacientes con FG <45 ml/min/1.73m² 1
• Se recomienda monitorizar el FG y el potasio sérico dentro de la primera semana de inicio o después de cualquier aumento de dosis 1
• Considerar reducir la dosis o suspender IECA o ARA-II en caso de:
  • Hipotensión sintomática 1
  • Hiperpotasemia no controlada a pesar del tratamiento médico 1
  • Aumento de creatinina sérica >30% dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento 1
• La hiperpotasemia asociada con el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina a menudo puede manejarse con medidas para reducir los niveles de potasio sérico en lugar de disminuir la dosis o suspender el medicamento 1

Tercera Línea: Antagonistas No Esteroideos del Receptor de Mineralocorticoides

• Sugeridos para adultos con diabetes tipo 2, FG >25 ml/min/1.73m², concentración normal de potasio sérico y albuminuria (>30 mg/g) a pesar de dosis máxima tolerada de inhibidores del sistema renina-angiotensina 1
• Más apropiados para adultos con diabetes tipo 2 con alto riesgo de progresión de ERC y eventos cardiovasculares 1
• Pueden agregarse a un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un inhibidor SGLT2 para el tratamiento de diabetes tipo 2 y ERC 1
• Para mitigar el riesgo de hiperpotasemia, seleccionar pacientes con concentración de potasio sérico consistentemente normal y monitorizar regularmente después del inicio 1

Consideraciones Especiales

Terapia Combinada IECA + ARA-II

• Estudios muestran que la combinación de IECA y ARA-II puede proporcionar una reducción adicional de proteinuria en comparación con la monoterapia 2, 3
• Sin embargo, esta combinación debe usarse con precaución debido a:
  • Aumento del riesgo de hiperpotasemia (aumento promedio de 0,11 mmol/L) 2
  • Posible disminución de la función renal 4
  • Beneficios a largo plazo no bien establecidos 4, 5

Ajuste de Medicamentos según Función Renal

• Los AINE deben evitarse en pacientes con FG <30 ml/min/1.73m² 1, 6
• La metformina debe evitarse cuando FG <30 ml/min/1.73m² y debe revisarse su uso cuando FG <45 ml/min/1.73m² 1
• Los antagonistas beta-adrenérgicos requieren reducción de dosis del 50% en pacientes con FG <30 ml/min/1.73m² 1

Monitorización

• Evaluar regularmente la proteinuria, presión arterial y FG para valorar el riesgo de progresión 1
• Monitorizar el potasio sérico y la función renal dentro de la primera semana después de iniciar o aumentar la dosis de IECA o ARA-II 1
• Suspender temporalmente los inhibidores del sistema renina-angiotensina durante enfermedades intercurrentes, administración de medios de contraste intravenosos, preparación intestinal previa a colonoscopia o antes de cirugía mayor 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con inhibidor SGLT2 si FG ≥20 ml/min/1.73m² (primera opción)
2. Añadir o continuar IECA o ARA-II, titulando hasta la dosis máxima tolerada
3. Si persiste proteinuria significativa, considerar añadir antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides si FG >25 ml/min/1.73m²
4. En casos seleccionados con proteinuria persistente y sin respuesta adecuada, considerar la terapia combinada IECA + ARA-II bajo estricta supervisión médica

Este enfoque escalonado permite maximizar el efecto antiproteinúrico mientras se minimiza el riesgo de efectos adversos en pacientes con función renal reducida.