Anticoagulación en la TVP Parcialmente Recanalizada
La trombosis venosa profunda (TVP) parcialmente recanalizada debe ser anticoagulada si hay factores de riesgo para extensión o recurrencia, mientras que en pacientes de bajo riesgo sin síntomas severos se puede considerar seguimiento con imágenes seriadas en lugar de anticoagulación. 1
Evaluación de la TVP parcialmente recanalizada
La decisión de anticoagular una TVP parcialmente recanalizada debe basarse en varios factores:
- La TVP distal (por debajo de la rodilla) que no se extiende y es asintomática puede no requerir anticoagulación, mientras que la TVP proximal (por encima de la rodilla) generalmente requiere anticoagulación debido al mayor riesgo de embolia pulmonar 1
- En pacientes con TVP distal aislada sin síntomas severos o factores de riesgo para extensión, se sugiere seguimiento con imágenes seriadas durante 2 semanas en lugar de anticoagulación 1
- Si durante el seguimiento con imágenes seriadas el trombo no se extiende, se recomienda no anticoagular 1
- Si el trombo se extiende pero permanece confinado a las venas distales, se sugiere anticoagulación 1
- Si el trombo se extiende a las venas proximales, se recomienda firmemente la anticoagulación 1
Factores que favorecen la anticoagulación en TVP parcialmente recanalizada
La anticoagulación debe considerarse en los siguientes casos:
- Presencia de síntomas severos 1
- Factores de riesgo para extensión del trombo (D-dímero positivo, trombosis cercana a venas proximales, cáncer activo, estado de hospitalización) 1
- TVP no provocada (sin factores de riesgo transitorios) 1
- TVP proximal (por encima de la rodilla) 1, 2
- Antecedentes de TVP o embolia pulmonar recurrentes 1, 3
- Pacientes con trombofilia conocida 1
- Pacientes candidatos a trasplante hepático (en caso de TVP portal) 1
Duración de la anticoagulación
La duración de la anticoagulación depende de varios factores:
- Para TVP provocada por factores de riesgo transitorios, se recomienda un mínimo de 3 meses de anticoagulación 2, 4
- Para TVP no provocada, se debe considerar anticoagulación extendida (indefinida) después de completar el tratamiento inicial de 3-6 meses, evaluando el balance entre riesgo de recurrencia y riesgo de sangrado 1, 3
- En pacientes con TVP recurrente o factores de riesgo persistentes, la anticoagulación extendida más allá de 3 meses debe considerarse cuando el riesgo de recurrencia supera el riesgo de sangrado mayor 3
Herramientas para guiar la decisión sobre la duración de la anticoagulación
Las guías de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) sugieren:
- No utilizar de forma rutinaria puntajes pronósticos para guiar la duración de la anticoagulación 1
- No utilizar de forma rutinaria pruebas de D-dímero para guiar la duración de la anticoagulación 1
- No utilizar de forma rutinaria ultrasonido para detectar trombosis venosa residual para guiar la duración de la anticoagulación 1
Sin embargo, en circunstancias específicas, como cuando los pacientes están indecisos o el balance entre riesgos y beneficios es incierto, los médicos y pacientes pueden usar estas herramientas para ayudar a tomar una decisión final 1.
Consideraciones especiales
- En pacientes con TVP distal aislada que son tratados con anticoagulación, se debe usar el mismo régimen de anticoagulación que para pacientes con TVP proximal 1
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban han demostrado no inferioridad frente a la terapia estándar con enoxaparina/warfarina para el tratamiento de la TVP 5, 6
- En pacientes con TVP de extremidad superior, incluida la TVP de la mano, la anticoagulación es el pilar del tratamiento, con una duración de al menos 3 meses 7
Riesgos y beneficios de la anticoagulación extendida
- Beneficios: Reducción del riesgo de TVP recurrente (RR 0,50; IC 95%: 0,27-0,95) y posible reducción del riesgo de embolia pulmonar 1
- Riesgos: Posible aumento del riesgo de sangrado mayor (RR 1,46; IC 95%: 0,78-2,73) 1
La decisión de anticoagulación extendida debe basarse en un análisis individualizado de riesgo/beneficio, considerando el riesgo de recurrencia de TVP frente al riesgo de sangrado 1.