What is the treatment approach for meningitis and sinusitis with partial improvement in headache symptoms?

Tratamento da Meningite e Sinusite com Melhora Parcial da Cefaleia

O tratamento recomendado para meningite bacteriana com sinusite associada consiste em ceftriaxona (2g a cada 12h ou 4g a cada 24h) mais vancomicina (10-20 mg/kg a cada 8-12h) e dexametasona como terapia adjuvante. 1, 2

Tratamento Antimicrobiano

Terapia Empírica Inicial

• Adultos com idade entre 18-50 anos: Ceftriaxona ou cefotaxima mais vancomicina ou rifampicina 1
• Adultos com mais de 50 anos ou fatores de risco para Listeria: Adicionar amoxicilina/ampicilina/penicilina G ao esquema acima 1
• Dosagem recomendada:
  • Ceftriaxona: 2g a cada 12h ou 4g a cada 24h 1, 3
  • Cefotaxima: 2g a cada 4-6h 1
  • Vancomicina: 10-20 mg/kg a cada 8-12h para atingir concentrações séricas de 15-20 mg/mL 1, 2
  • Rifampicina: 300 mg a cada 12h (quando indicada) 1

Duração do Tratamento

• Meningite bacteriana: 7-14 dias de terapia antimicrobiana 3
• Casos complicados podem necessitar tratamento mais prolongado 3
• Quando Streptococcus pneumoniae é o agente causador, o tratamento deve continuar por pelo menos 10 dias 3

Terapia Adjuvante

Corticosteroides

• Dexametasona deve ser administrada junto com o tratamento antibiótico em todos os casos suspeitos de meningite bacteriana 1
• Pode ser iniciada até 4 horas após a primeira dose de antibiótico 1
• Considerar descontinuação se patógenos diferentes de S. pneumoniae ou H. influenzae forem identificados 1
• A dexametasona deve ser evitada em casos de neurolisteriose, pois foi associada a aumento da mortalidade 1

Tratamentos Não Recomendados

• Terapias baseadas na pressão intracraniana não são recomendadas para uso rotineiro até que estudos controlados demonstrem valor adicional 1
• Hipotermia terapêutica é contraindicada devido ao aumento da mortalidade 1
• Não há recomendação para uso rotineiro de manitol, acetaminofeno, drogas antiepilépticas ou salina hipertônica 1

Manejo da Sinusite Associada

• A sinusite paranasal associada à meningite pode complicar o quadro e aumentar o risco de complicações cerebrovasculares 4
• Pacientes com histórico de trauma craniano e sinusite paranasal têm maior risco de complicações 4
• Considerar avaliação otorrinolaringológica para tratamento da sinusite subjacente 4

Considerações Especiais

Meningite Viral

• Se a etiologia for viral, o tratamento é principalmente de suporte com analgésicos e hidratação 5
• Descontinuar antibióticos uma vez confirmado diagnóstico viral 5
• Para meningite por herpes simplex ou varicela zoster, não há evidência que suporte tratamento antiviral específico, exceto se houver suspeita de encefalite 5

Complicações Cerebrovasculares

• Monitorar para sinais de complicações cerebrovasculares, especialmente em pacientes com sinusite paranasal 4
• Níveis elevados de citocinas inflamatórias e trombocitose podem preceder complicações cerebrovasculares 4
• Considerar doses maiores de corticosteroides antes do tratamento com antibióticos em casos de alto risco para complicações cerebrovasculares 4

Monitoramento e Seguimento

• Realizar punção lombar de controle em casos de pneumococo com concentração inibitória mínima (MIC) ≥0,5mg/L 6
• Avaliar resposta clínica e bacteriológica no segundo dia de tratamento para ajuste da terapia 6
• Monitorar para sequelas neurológicas e auditivas, que podem ocorrer em até 25% dos sobreviventes 7

Advertências e Precauções

• A dexametasona pode reduzir significativamente a penetração e concentração de vancomicina no líquido cefalorraquidiano (LCR) 7, 8
• Em áreas com alta prevalência de pneumococos resistentes, considerar terapia combinada com ceftriaxona e rifampicina quando dexametasona é utilizada 8
• Não administrar ceftriaxona simultaneamente com soluções contendo cálcio pela mesma via IV 3

A abordagem terapêutica deve ser reavaliada conforme os resultados das culturas e antibiograma, ajustando o esquema antimicrobiano para garantir cobertura adequada dos patógenos identificados 1, 6.