How is pleural effusion managed?

Manejo del Derrame Pleural

El manejo del derrame pleural debe basarse en la causa subyacente, los síntomas del paciente y la calidad del líquido pleural, con intervenciones específicas según sea transudado o exudado. 1, 2

Evaluación Diagnóstica

• Se recomienda usar guía ecográfica para todas las intervenciones pleurales para mejorar las tasas de éxito y reducir complicaciones 1, 2
• El análisis del líquido pleural debe incluir recuento celular, proteínas, glucosa, pH, LDH y citología para determinar el tipo de derrame y guiar el tratamiento 1, 3
• La toracocentesis diagnóstica debe realizarse en todos los derrames pleurales nuevos e inexplicados 4

Algoritmo de Manejo Según el Tipo de Derrame

Derrames Asintomáticos

• Se recomienda observación si el paciente está asintomático o no hay recurrencia de síntomas después de la toracocentesis inicial 5, 2
• No se deben realizar intervenciones pleurales terapéuticas en pacientes asintomáticos con derrame pleural maligno 1, 2

Derrames Sintomáticos

Derrames Transudativos

• El tratamiento primario se enfoca en abordar la condición médica subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis) 1
• La toracocentesis terapéutica puede ser necesaria para alivio sintomático temporal mientras se trata la condición subyacente 1

Derrames Exudativos

Derrame Pleural Maligno

• Para pacientes con derrame pleural maligno sintomático:
  • Realizar toracocentesis de gran volumen para evaluar la respuesta sintomática y determinar si el pulmón es expandible 1, 2
  • Si el pulmón es expandible, se recomienda catéter pleural permanente o pleurodesis química 1, 2
  • Si el pulmón no es expandible, se prefiere catéter pleural permanente sobre pleurodesis 1, 2
• Para pacientes con expectativa de vida muy corta, se recomienda toracocentesis terapéutica repetida para paliación 5
• La tasa de recurrencia al mes después de la aspiración sola es cercana al 100% 5

Derrame Paraneumónico/Empiema

• Todos los pacientes con derrame paraneumónico deben recibir antibióticos intravenosos con cobertura para patógenos respiratorios comunes 1
• Se requiere drenaje con tubo torácico si:
  • El líquido pleural es purulento o turbio 5
  • Se identifican organismos en la tinción de Gram o cultivo 5
  • El pH del líquido pleural es <7.2 5, 1
  • La glucosa es baja (<3.3 mmol/L) 1, 6

Opciones de Tratamiento Específicas

Toracocentesis Terapéutica

• Proporciona alivio transitorio de síntomas pero tiene alta tasa de recurrencia 2
• Se debe tener precaución al extraer más de 1.5L en una sola ocasión para prevenir edema pulmonar por reexpansión 5, 1

Drenaje con Tubo Torácico e Instilación de Esclerosante

• Tasa de éxito >60% para pleurodesis 2
• Para pleurodesis con talco, usar 4-5g de talco en 50ml de solución salina normal 1
• Los tubos torácicos deben retirarse cuando el drenaje en 24 horas sea mínimo (menos de 100-150ml) 1

Catéter Pleural Permanente

• Adecuado para manejo ambulatorio y pulmón no expandible 1, 2
• Las infecciones asociadas generalmente pueden tratarse con antibióticos sin retirar el catéter 1

Toracoscopía con Talcaje

• Alta tasa de éxito (90%) pero más invasiva 2
• Considerar para derrames loculados o cuando fracasa el drenaje con tubo torácico 6

Consideraciones Especiales

• El pulmón no expandible ocurre en al menos 30% de los pacientes con derrames pleurales malignos y puede ser una contraindicación para pleurodesis 1
• Para tumores sensibles a quimioterapia (cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama y linfoma), considerar terapia sistémica además del manejo local 1
• El drenaje con tubo torácico sin pleurodesis no se recomienda debido a la alta tasa de recurrencia 5