What is the classification and management of pneumonia according to updated guidelines?

Classificazione delle Polmoniti Secondo le Linee Guida Aggiornate

La classificazione delle polmoniti si basa principalmente sulla valutazione della gravità, che rappresenta la chiave per pianificare una gestione appropriata sia in ambito comunitario che ospedaliero. 1

Classificazione per Gravità

Strumenti di Valutazione della Gravità

• Il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI) sono i sistemi di punteggio più raccomandati per valutare la gravità e guidare le decisioni sul luogo di cura 1
• Il CURB-65 valuta: Confusione, Urea >7 mmol/L, Frequenza Respiratoria ≥30/min, Pressione arteriosa Bassa (sistolica <90 mmHg o diastolica ≤60 mmHg), età ≥65 anni 1
• Il PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio basate su età, comorbidità e parametri clinici 1
• Nessuno dei modelli predittivi disponibili consente una categorizzazione inequivocabile dei pazienti in gruppi di rischio definiti e dovrebbero essere considerati come un ausilio al giudizio clinico 1

Classificazione per Luogo di Cura

Gestione Ambulatoriale

• Pazienti con CURB-65 score 0-1 o PSI classi I-II sono candidati al trattamento ambulatoriale 1
• La decisione deve sempre essere integrata con la valutazione di fattori soggettivi, come la capacità di assumere farmaci per via orale in modo sicuro e affidabile e la disponibilità di supporto domiciliare 1

Ricovero Ospedaliero

• Pazienti con CURB-65 score ≥2 richiedono un trattamento più intensivo, ovvero il ricovero ospedaliero 1
• Caratteristiche prognostiche avverse aggiuntive che suggeriscono il ricovero includono: ipossiemia (SaO2 <92% o PaO2 <8 kPa) e coinvolgimento bilaterale o multilobare alla radiografia toracica 1

Ricovero in Terapia Intensiva

• Il ricovero diretto in terapia intensiva è richiesto per pazienti con shock settico che necessitano di vasopressori o con insufficienza respiratoria acuta che richiede intubazione e ventilazione meccanica 1
• È raccomandato il ricovero diretto in terapia intensiva o in un'unità di monitoraggio di alto livello per pazienti con ≥3 dei criteri minori per polmonite grave 1
• I criteri minori includono: frequenza respiratoria >30/min, rapporto PaO2/FiO2 <250, infiltrati multilobari, confusione, azotemia >20 mg/dL, leucopenia, trombocitopenia, ipotermia o ipotensione che richiede rianimazione aggressiva con fluidi 1

Classificazione Diagnostica

Criteri Diagnostici

• La diagnosi di polmonite richiede una costellazione di caratteristiche cliniche suggestive e un infiltrato dimostrabile mediante radiografia toracica o altra tecnica di imaging, con o senza dati microbiologici di supporto 1

Indagini Diagnostiche Raccomandate

• I test diagnostici di routine per identificare una diagnosi eziologica sono opzionali per i pazienti ambulatoriali con polmonite 1
• Per i pazienti ospedalizzati si raccomandano: emocolture pre-trattamento ed esame dell'espettorato (colorazione di Gram e coltura) nei pazienti con tosse produttiva 1
• I pazienti con polmonite dovrebbero essere studiati per patogeni specifici che altererebbero significativamente le decisioni di gestione standard quando la presenza di tali patogeni è sospettata sulla base di indizi clinici ed epidemiologici 1

Classificazione Eziologica

• I segni e i sintomi clinici della polmonite non possono essere utilizzati in modo affidabile per stabilire la diagnosi eziologica con adeguata sensibilità e specificità 1
• La classificazione tradizionale in sindromi "tipiche" e "atipiche" ha un valore clinico limitato, poiché rappresenta una sindrome clinica che include entità diverse 1
• L'età avanzata e le malattie concomitanti sono fattori importanti che influenzano la presentazione clinica della polmonite, con manifestazioni spesso atipiche, oscurate o addirittura assenti negli anziani 1

Considerazioni Importanti nella Gestione

• La valutazione regolare della gravità durante il corso della malattia è obbligatoria per adeguare la gestione in modo appropriato 1
• I supplementi nutrizionali dovrebbero essere considerati in caso di malattia prolungata 1
• La pulsossimetria dovrebbe essere sempre più disponibile per i medici di medicina generale per la valutazione della gravità e del fabbisogno di ossigeno nelle malattie respiratorie 1

Errori Comuni da Evitare

• L'uso esclusivo di un singolo score di gravità senza considerare il giudizio clinico può portare a decisioni inappropriate sul luogo di cura 1
• Nonostante la facilità d'uso, il CURB-65 non è né sensibile né specifico per prevedere la mortalità nei pazienti con polmonite 2
• Nessuno dei punteggi di gravità è sufficientemente accurato per prevedere la necessità di terapia intensiva 2
• La mancata rivalutazione regolare della gravità durante il decorso della malattia può impedire l'adeguamento appropriato della gestione 1