What is the management approach for a patient with migraines with aura, thrombophilia, history of pulmonary embolism, and chronic spontaneous urticaria?

Abordagem Terapêutica para Paciente com Enxaqueca com Aura, Trombofilia, Embolia Pulmonar e Urticária Crônica Espontânea

Para uma mulher de 32 anos com enxaqueca de repetição com aura, trombofilia, histórico de dois episódios de embolia pulmonar e urticária crônica espontânea, a expectativa é favorável com tratamento adequado, porém requer manejo cuidadoso devido ao risco aumentado de eventos tromboembólicos. É absolutamente contraindicado o uso de contraceptivos hormonais combinados nesta paciente.

Manejo da Enxaqueca com Aura

Considerações Especiais

• Pacientes com enxaqueca com aura têm risco significativamente aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico 1, 2
• A presença de trombofilia potencializa este risco, especialmente em mulheres com mutações do Fator V Leiden ou Fator II G20210A 3
• Contraceptivos hormonais combinados são absolutamente contraindicados em mulheres com enxaqueca com aura devido ao aumento do risco de AVC 1, 2

Tratamento Agudo

• Iniciar AINEs ou aspirina o mais rápido possível durante a fase de aura para diminuir ou evitar a fase de dor de cabeça 2
• Em caso de falha dos AINEs ou aspirina, utilizar triptanos quando a dor de cabeça começar (não durante a aura) 2
• Evitar triptanos em pacientes com risco cardiovascular aumentado, como esta paciente com histórico de tromboembolismo 1

Tratamento Preventivo

• Primeira linha: Candesartan (16-32 mg/dia) - opção segura para pacientes com risco tromboembólico 1, 4
• Segunda linha: Topiramato (50-100 mg/dia) - eficaz e sem interação com anticoagulantes 1, 4
• Evitar betabloqueadores em pacientes com risco de eventos tromboembólicos, apesar de sua eficácia 1, 5
• Absolutamente contraindicado: Valproato de sódio em mulheres em idade fértil 1, 4

Manejo da Trombofilia e Embolia Pulmonar

Avaliação e Monitoramento

• Pacientes com dois episódios prévios de embolia pulmonar necessitam de anticoagulação prolongada ou permanente 1
• Monitorar regularmente os parâmetros de coagulação conforme o anticoagulante utilizado 1

Tratamento

• Anticoagulação oral de longo prazo é necessária para prevenir novos episódios de tromboembolismo 1
• Considerar anticoagulantes orais diretos como dabigatran, que mostrou eficácia na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com enxaqueca com aura 6
• Evitar interações medicamentosas entre anticoagulantes e outros medicamentos utilizados no tratamento da enxaqueca e urticária 1

Manejo da Urticária Crônica Espontânea

Tratamento Escalonado

• Primeira linha: Anti-histamínicos H1 de segunda geração em dose padrão 1, 7
• Se controle inadequado após 2-4 semanas: Aumentar dose do anti-histamínico H1 de segunda geração (até 4 vezes a dose padrão) 1, 7
• Segunda linha (se controle inadequado): Adicionar omalizumabe 300 mg a cada 4 semanas 1, 7
• Se resposta insuficiente: Considerar aumento da dose de omalizumabe até 600 mg a cada 2 semanas 1
• Terceira linha (se controle inadequado após 6 meses): Adicionar ciclosporina (até 5 mg/kg de peso corporal) 1, 7

Monitoramento

• Avaliar atividade da doença, impacto na qualidade de vida e controle da doença em cada consulta 1
• Utilizar o Escore de Atividade da Urticária de 7 Dias (UAS7) para monitorar a resposta ao tratamento 1, 8
• Considerar redução gradual do tratamento após pelo menos 3 meses de controle completo 1

Considerações Especiais para Esta Paciente

• A associação entre enxaqueca com aura e trombofilia aumenta significativamente o risco de eventos tromboembólicos 3
• O tratamento deve priorizar medicamentos que não aumentem o risco trombótico 1, 2
• Monitoramento regular e abrangente é essencial para avaliar a eficácia do tratamento e detectar precocemente complicações 1
• Educar a paciente sobre os sinais de alerta para novos eventos tromboembólicos e crises de enxaqueca 1
• Considerar avaliação multidisciplinar envolvendo neurologista, hematologista e dermatologista 1

Armadilhas e Cuidados Especiais

• Nunca prescrever contraceptivos hormonais combinados para esta paciente 1, 2
• Evitar triptanos em pacientes com alto risco cardiovascular 1
• Atentar para possíveis interações medicamentosas entre anticoagulantes e outros medicamentos 1
• Monitorar função renal e pressão arterial em pacientes em uso de ciclosporina 1
• Não negligenciar o impacto da urticária crônica na qualidade de vida, que pode ser tão significativo quanto o das outras condições 7