Indicaciones de Bicarbonato en Hiperkalemia
El bicarbonato de sodio está indicado específicamente para el tratamiento de hiperkalemia en pacientes con acidosis metabólica concomitante. 1, 2
Mecanismo de acción
- El bicarbonato de sodio promueve la excreción de potasio a través del aumento de la entrega distal de sodio, estimulando el flujo y la entrega de potasio a los conductos colectores renales 1
- Contrarresta la acidosis metabólica, lo cual es importante porque la acidosis estimula directamente la secreción de endotelina 1 por las células endoteliales 1
- La alcalinización de la orina aumenta la excreción urinaria de potasio 1
Algoritmo de tratamiento para hiperkalemia
Paso 1: Estabilización de la membrana cardíaca (efecto inmediato)
- Administrar calcio intravenoso: cloruro de calcio (10%): 5-10 mL IV en 2-5 minutos o gluconato de calcio (10%): 15-30 mL IV en 2-5 minutos 3
- Los efectos del calcio comienzan en 1-3 minutos pero son temporales (30-60 minutos) 3
- El calcio no reduce el potasio sérico, solo protege contra arritmias 3
Paso 2: Desplazamiento del potasio hacia las células (efecto en 15-30 minutos)
- Insulina con glucosa: 10 unidades de insulina regular IV con 25g de glucosa (50 mL de D50W) en 15-30 minutos 3
- Beta-agonistas nebulizados: albuterol 10-20 mg en 15 minutos 3
- Bicarbonato de sodio: 50 mEq IV en 5 minutos (solo si hay acidosis metabólica presente) 3, 1
Paso 3: Eliminación del potasio del cuerpo
- Diuréticos de asa: furosemida 40-80 mg IV (efectivo solo en pacientes con función renal adecuada) 3
- Resinas de intercambio catiónico o nuevos quelantes de potasio 3
- Hemodiálisis en casos severos o refractarios 3
Indicaciones específicas para el uso de bicarbonato
- El bicarbonato de sodio está indicado para hiperkalemia en pacientes con acidosis metabólica documentada 2, 1
- La dosis recomendada es de 1-2 mEq/kg IV administrado lentamente 2
- En pacientes pediátricos, solo se debe usar la concentración de 0,5 mEq/mL para recién nacidos 2
- Para intoxicación por bloqueadores de canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos), se debe titular el bicarbonato para mantener un pH sérico de 7,45-7,55 2
Eficacia del bicarbonato en hiperkalemia
- El bicarbonato de sodio disminuye los niveles de potasio sérico, independientemente de su efecto sobre el pH sanguíneo 4
- Los efectos sobre los niveles de potasio no son inmediatos y pueden tardar 30-60 minutos en manifestarse 1
- Un estudio mostró que la adición de terapia con bicarbonato de sodio a la insulina intravenosa en el tratamiento de la hiperkalemia no ofreció una eficacia adicional estadísticamente significativa en la reducción del potasio 5
- Sin embargo, otro estudio demostró que el régimen combinado de bicarbonato y agonista beta-2 (salbutamol) produjo una mayor disminución en el potasio plasmático que cualquiera de los fármacos por separado 6
Consideraciones importantes
- No mezclar bicarbonato de sodio con aminas vasoactivas o calcio 2
- Se requiere ventilación efectiva para permitir la eliminación del exceso de CO2 producido por el bicarbonato 2
- Las medidas temporales como insulina/glucosa y albuterol proporcionan efectos transitorios (1-4 horas), y puede ocurrir hiperkalemia de rebote después de 2 horas 3
- El monitoreo de los niveles de potasio durante el tratamiento es crucial para evitar la sobrecorrección 3
Advertencias
- El uso rutinario inicial de bicarbonato de sodio para tratar el paro cardíaco no se recomienda 2
- El bicarbonato de sodio debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca debido al riesgo de sobrecarga de volumen 4
- En pacientes con acidosis mixta con niveles altos de PaCO2, el bicarbonato de sodio está contraindicado y se prefiere THAM 7
En resumen, el bicarbonato de sodio tiene un papel específico en el tratamiento de la hiperkalemia cuando está presente la acidosis metabólica, pero no debe considerarse como tratamiento de primera línea para la hiperkalemia en ausencia de acidosis.