Transformación de Derrames Pleurales Simples a Complejos o Tabicados
Sí, un derrame pleural simple de aproximadamente 400 cc puede transformarse en un derrame complejo tabicado o septado si persiste con el tiempo debido a cambios inflamatorios que alteran la actividad procoagulante y fibrinolítica en el espacio pleural. 1
Mecanismo de transformación
- Los derrames pleurales pueden desarrollar tabicaciones como resultado de la formación excesiva de fibrina debido a procesos inflamatorios persistentes 1
- Con el tiempo, estos septos fibrinosos evolucionan y pueden convertir un derrame inicialmente simple en uno complejo multiloculado 1
- La persistencia del derrame sin drenaje adecuado es un factor principal que favorece esta transformación 1
Diagnóstico de tabicaciones
- La ecografía transtorácica (TUS) es superior a la tomografía computarizada para identificar tabicaciones, con una sensibilidad del 81-88% y especificidad del 83-96% 2
- Los patrones ecográficos pueden clasificarse como simples (anecoicos) o complejos (hiperecoicos), y dentro de los complejos se incluyen: no septados, septados y homogéneamente ecogénicos 3
- La presencia de patrones complejos septados en la ecografía es altamente sugestiva de un derrame exudativo 3
Diferencia entre derrame tabicado y loculado
- Derrame tabicado: Presenta bandas fibrinosas dentro del derrame, pero el líquido puede seguir fluyendo libremente dentro del espacio pleural 1
- Derrame loculado: El derrame está dividido en múltiples bolsas separadas de líquido que impiden el drenaje completo y limitan la reexpansión pulmonar 1
- Aproximadamente el 20% de los derrames pleurales muestran loculaciones en la tomografía computarizada, especialmente en pacientes con diagnóstico tardío 4
Factores que favorecen la transformación
- Persistencia del derrame pleural sin drenaje adecuado 1
- Respuesta inflamatoria prolongada que altera el equilibrio entre coagulación y fibrinólisis 1
- Toracocentesis repetidas pueden aumentar la inflamación pleural y complicar la presentación clínica 5
- En casos de derrames parapneumónicos, la presencia de bacterias o productos inflamatorios acelera este proceso 6
Implicaciones clínicas
- Los derrames loculados son más difíciles de drenar completamente con una toracocentesis simple 1
- La presencia de tabicaciones puede impedir una pleurodesis efectiva en casos que lo requieran 1
- Los derrames complejos tabicados se asocian con estancias hospitalarias más prolongadas y cursos clínicos más complicados 2
- Los indicadores de mal pronóstico incluyen: presencia de pus franca, tinción de Gram positiva, concentración de glucosa pleural menor de 2.2 mmol/L, pH menor de 7.00, presencia de loculaciones pleurales y concentración de LDH mayor de tres veces el límite superior normal en suero 7
Opciones de manejo para derrames que se han vuelto complejos
- La guía ecográfica reduce las complicaciones y aumenta el rendimiento al realizar intervenciones en colecciones loculadas 2
- Los agentes fibrinolíticos intrapleurales (como urokinasa, estreptoquinasa o activador tisular del plasminógeno) pueden mejorar el drenaje en derrames loculados 2
- La toracoscopía permite romper las tabicaciones bajo visión directa cuando el tratamiento con fibrinolíticos no es efectivo 2
Consideraciones importantes
- Si el pulmón subyacente no es expandible, la pleurodesis será ineficaz y no resultará en un control definitivo del líquido 1
- La presencia de tabicaciones extensas puede correlacionarse con una mayor carga inflamatoria o tumoral pleural 1
- El diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para prevenir la transformación de un derrame simple a uno complejo 8