Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa de Válvula Nativa
El tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa de válvula nativa debe basarse en el patógeno causante, con regímenes específicos para cada microorganismo, administrados por vía intravenosa durante 4-6 semanas dependiendo de la duración de los síntomas antes del diagnóstico. 1
Tratamiento según patógeno
Estreptococos del grupo viridans y S. bovis altamente sensibles a penicilina (MIC ≤0.12 μg/mL)
- Penicilina G acuosa cristalina 12-18 millones U/24h IV en 6 dosis divididas durante 4 semanas, o ceftriaxona 2g/24h IV/IM en dosis única durante 4 semanas 1
- Régimen alternativo de 2 semanas: penicilina G o ceftriaxona más gentamicina 3 mg/kg/24h IV/IM en dosis única diaria 1
- En pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 30 mg/kg/24h IV en 2 dosis divididas durante 4 semanas 1
Estreptococos del grupo viridans y S. bovis relativamente resistentes a penicilina (MIC >0.12 a <0.5 μg/mL)
- Penicilina G acuosa cristalina 24 millones U/24h IV de forma continua o en 4-6 dosis divididas durante 4 semanas 1
- Ceftriaxona 2g/24h IV/IM en dosis única durante 4 semanas 1
- Añadir gentamicina 3 mg/kg/24h IV/IM en dosis única durante las primeras 2 semanas 1
- En pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 30 mg/kg/24h IV en 2 dosis divididas durante 4 semanas 1
Enterococos sensibles a penicilina y gentamicina
- Ampicilina 12g/24h IV en 6 dosis divididas durante 4-6 semanas (4 semanas si síntomas <3 meses; 6 semanas si síntomas ≥3 meses) 1
- Penicilina G acuosa cristalina 18-30 millones U/24h IV de forma continua o en 6 dosis divididas durante 4-6 semanas 1
- Añadir gentamicina 3 mg/kg/24h IV/IM en 3 dosis divididas durante 4-6 semanas 1
- En pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 30 mg/kg/24h IV en 2 dosis divididas durante 6 semanas más gentamicina 1
Enterococos resistentes a gentamicina pero sensibles a estreptomicina
- Ampicilina 12g/24h IV en 6 dosis divididas más estreptomicina 15 mg/kg/24h IV/IM en 2 dosis divididas durante 4-6 semanas 1
- Penicilina G acuosa cristalina 24 millones U/24h IV más estreptomicina durante 4-6 semanas 1
- En pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 30 mg/kg/24h IV en 2 dosis divididas más estreptomicina durante 6 semanas 1
Enterococos resistentes a aminoglucósidos
- Terapia de doble β-lactámico: ampicilina 2g IV cada 4 horas más ceftriaxona 2g IV cada 12 horas durante 6 semanas 1
Grupo HACEK
- Ceftriaxona 2g/24h IV/IM en dosis única durante 4 semanas 1
- Alternativa: ampicilina-sulbactam 12g/24h IV en 4 dosis divididas durante 4 semanas 1
- En pacientes alérgicos a β-lactámicos: ciprofloxacino 1000 mg/24h vía oral o 800 mg/24h IV en 2 dosis divididas durante 4 semanas 1
Tratamiento empírico
Presentación aguda (antes de resultados de cultivos)
- Cobertura para S. aureus: oxacilina o nafcilina 12g/24h IV en 6 dosis divididas 1
- En caso de sospecha de SARM: vancomicina 30 mg/kg/24h IV en 2 dosis divididas 1
Presentación subaguda (antes de resultados de cultivos)
- Ampicilina-sulbactam 3g IV cada 6 horas más gentamicina 1 mg/kg IV/IM cada 8 horas para cubrir estreptococos, enterococos y grupo HACEK 1
Duración del tratamiento
- Endocarditis por estreptococos: 4 semanas si síntomas <3 meses; 6 semanas si síntomas ≥3 meses 1
- Endocarditis por enterococos: 4-6 semanas dependiendo de la duración de síntomas si se usa ampicilina/penicilina más gentamicina; 6 semanas si se usa ampicilina más ceftriaxona 1
- Endocarditis por grupo HACEK: 4 semanas 1
Consideraciones especiales
- Monitorizar niveles séricos de gentamicina para mantener concentraciones pico de 3-4 μg/mL y valle <1 μg/mL 1
- Evitar estreptomicina en pacientes con aclaramiento de creatinina <50 mL/min 1
- Considerar consulta con especialista en enfermedades infecciosas para definir la elección más apropiada de terapia 1
- En pacientes con endocarditis por S. aureus persistente o recurrente, considerar intervención quirúrgica (desbridamiento, reemplazo valvular) 2