Ведение пациента с бессонницей и подозрением на синдром апноэ сна
Необходимо в первую очередь провести обследование на синдром апноэ сна в лаборатории сна, так как это наиболее вероятная причина бессонницы у данного пациента с ожирением, инсультом в анамнезе и неэффективностью предыдущего лечения. 1, 2
Обоснование диагностики синдрома апноэ сна
- У пациента имеются множественные факторы риска развития синдрома апноэ сна: ожирение, возраст старше 65 лет, инсульт в анамнезе, многолетнее курение в прошлом 1
- Синдром апноэ сна часто сопутствует бессоннице и может быть основной причиной её резистентности к лечению 3, 4
- Распространенность синдрома апноэ сна у пациентов, перенесших инсульт, превышает 50%, что значительно выше, чем в общей популяции (2-4%) 2
- Неэффективность стандартной терапии бессонницы (Бондормин, Ноктурна) может указывать на наличие недиагностированного синдрома апноэ сна 4, 5
Тактика лечения после подтверждения диагноза
При подтверждении синдрома апноэ сна:
- Основным методом лечения является CPAP-терапия (терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях), которая значительно улучшает качество сна, особенно проблемы с поддержанием сна (пробуждения в середине ночи) 4
- CPAP-терапия должна быть начата как можно раньше, так как она снижает риск повторного инсульта и улучшает когнитивные функции 2
- Следует учитывать, что пациенты с симптомами начальной и поздней бессонницы хуже соблюдают режим CPAP-терапии 4
Дополнительные меры при сохранении симптомов бессонницы:
- Рекомендуется ограничение времени в постели для консолидации сна (терапия ограничением сна) 6
- Необходимо соблюдение правил гигиены сна: стабильное время отхода ко сну и подъема, избегание дневного сна, отказ от кофеина, никотина и алкоголя, особенно во второй половине дня 6
- Следует избегать физических упражнений за 2 часа до сна и создать комфортные условия для сна (тихая, прохладная, темная комната) 6
- При необходимости фармакотерапии у пожилых пациентов с инсультом в анамнезе предпочтительно использование клоназепама в дозе 0,5 мг за 1-2 часа до сна, который эффективен в 90% случаев 6
Особые рекомендации и предостережения
- Следует с осторожностью применять снотворные препараты у пациента с инсультом в анамнезе, особенно учитывая прием Кумадина (варфарина) 6
- Не рекомендуется использование мелатонина у пожилых пациентов из-за недостаточной регуляции его фармацевтического приготовления 6, 7
- Необходимо обеспечить безопасность окружающей среды для предотвращения падений, особенно учитывая неустойчивую походку пациента и прием антикоагулянтов 6
- Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может быть эффективна даже при сопутствующем синдроме апноэ сна и может улучшить приверженность к CPAP-терапии 3
Дальнейшее наблюдение
- После начала лечения синдрома апноэ сна необходима оценка эффективности терапии через 1-3 месяца 4
- При сохранении симптомов бессонницы на фоне адекватного лечения синдрома апноэ сна следует рассмотреть другие возможные причины нарушения сна 5
- Регулярная оценка приверженности к CPAP-терапии и коррекция параметров лечения по мере необходимости 4