Prise en charge de la spondylartrite ankylosante
La prise en charge optimale de la spondylartrite ankylosante nécessite une combinaison de traitements non-pharmacologiques et pharmacologiques, coordonnée par un rhumatologue, avec pour objectif principal de maximiser la qualité de vie à long terme en contrôlant les symptômes et l'inflammation. 1
Principes fondamentaux
- La spondylartrite ankylosante est une maladie potentiellement sévère avec des manifestations diverses, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire coordonnée par le rhumatologue 1
- L'objectif principal est de maximiser la qualité de vie à long terme en contrôlant les symptômes et l'inflammation, en prévenant les dommages structuraux et en préservant la fonction physique 1
- Le traitement doit être basé sur une décision partagée entre le patient et le rhumatologue 1
Approche thérapeutique individualisée
Le traitement doit être adapté en fonction de:
- Les manifestations actuelles de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire) 2
- Le niveau des symptômes actuels et l'état clinique général 1
- L'âge, le sexe, les comorbidités, les médicaments concomitants et les facteurs psychosociaux 1
Traitements non-pharmacologiques
- L'éducation du patient et l'exercice régulier constituent la pierre angulaire du traitement non-pharmacologique 1, 3
- La physiothérapie avec exercices supervisés est plus efficace que les exercices à domicile seuls 1, 4
- La thérapie de groupe montre de meilleurs résultats que la thérapie individuelle seule 3
Traitements pharmacologiques
Première ligne: AINS
- Les AINS, y compris les inhibiteurs de COX-2, sont recommandés comme traitement médicamenteux de première ligne pour la douleur et la raideur 1, 3
- Il existe des preuves convaincantes (niveau Ib) que les AINS améliorent la douleur spinale, la douleur articulaire périphérique et la fonction sur de courtes périodes (6 semaines) 3, 2
- Un traitement continu par AINS est préférable pour les patients présentant une maladie persistante active et symptomatique 1
- Pour les patients à risque gastro-intestinal accru, envisager soit des AINS non sélectifs plus un agent gastroprotecteur, soit un inhibiteur sélectif de la COX-2 3
Traitements de deuxième ligne
- Les analgésiques comme le paracétamol et les opioïdes peuvent être envisagés pour le contrôle de la douleur lorsque les AINS sont insuffisants, contre-indiqués ou mal tolérés 3
- Les injections de corticostéroïdes dirigées vers les sites locaux d'inflammation musculo-squelettique peuvent être bénéfiques pour l'arthrite périphérique ou l'enthésite 3
Thérapie biologique: Inhibiteurs du TNF
- Le traitement anti-TNF (par exemple, infliximab, etanercept, adalimumab) est recommandé pour les patients présentant une activité persistante élevée de la maladie malgré les traitements conventionnels 1, 3
- L'etanercept est indiqué pour réduire les signes et symptômes chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante active 5
- L'adalimumab est indiqué pour réduire les signes et symptômes chez les patients adultes atteints de spondylarthrite ankylosante active 6
- Il n'existe pas de preuve soutenant l'utilisation obligatoire des DMARD avant ou avec la thérapie anti-TNF dans la maladie axiale 1
Interventions chirurgicales
- L'arthroplastie totale de la hanche doit être envisagée chez les patients présentant une douleur/incapacité réfractaire et des preuves radiographiques de dommages structuraux 1
- L'ostéotomie correctrice spinale peut être envisagée pour une déformation sévère invalidante 1
Prise en charge des manifestations extra-articulaires
- Les manifestations extra-articulaires doivent être prises en charge en collaboration avec les spécialistes respectifs 1
- Les rhumatologues doivent surveiller l'augmentation du risque de maladie cardiovasculaire et d'ostéoporose 1
Pièges courants à éviter
- Négliger l'importance de la physiothérapie et de l'exercice 1, 4
- Utilisation inappropriée de corticostéroïdes systémiques pour la maladie axiale en raison du manque de preuves et des effets secondaires potentiels 1, 3
- Ne pas envisager les inhibiteurs du TNF chez les patients présentant une maladie persistante active malgré les AINS 1
- Essais inadéquats d'AINS avant de déclarer l'échec du traitement (il faut essayer au moins deux AINS différents à la dose maximale tolérée pendant au moins 3 mois chacun) 3