What is the recommended approach for analgesia in patients with varices?

Manejo Analgésico en Pacientes con Varices

Para el manejo analgésico en pacientes con varices, se recomienda el paracetamol a dosis reducidas (2-3 gramos diarios) como primera línea, evitando completamente los AINEs por el riesgo de sangrado y deterioro renal, mientras que los opioides deben usarse con extrema precaución y solo en formulaciones de liberación inmediata. 1

Consideraciones Farmacológicas Generales

• El paracetamol es seguro en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero se recomienda reducir la dosis a 2-3 gramos diarios para uso prolongado 1
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse completamente debido al alto riesgo de insuficiencia renal, síndrome hepatorrenal y hemorragia gastrointestinal 1
• Los opioides presentan mayor riesgo de toxicidad, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia, y deben usarse con extrema precaución 1
• Si es necesario usar opioides, se prefieren las formulaciones de liberación inmediata sobre las de liberación controlada 1
• La prescripción concomitante de laxantes es obligatoria para evitar el estreñimiento y la encefalopatía 1

Manejo Específico en Varices Anorrectales Sangrantes

Tratamiento No Operatorio

• Se recomienda un enfoque multidisciplinario con participación temprana del equipo de hepatología 2, 3
• En caso de sangrado leve, se sugiere:
  • Reposición de líquidos intravenosos 2, 3
  • Transfusión sanguínea si es necesario 2, 3
  • Corrección de la coagulopatía 2, 3
• En sangrado severo, se recomienda:
  • Mantener un nivel de hemoglobina >7 g/dl durante la fase de reanimación 2, 3
  • Mantener una presión arterial media >65 mmHg, evitando la sobrecarga de líquidos 2, 3
  • Considerar la colocación endorrectal de un tubo de compresión como maniobra puente 2, 3

Tratamiento Farmacológico

• Para la prevención/profilaxis del sangrado variceal:
  • Se sugiere el uso de betabloqueantes no selectivos 2, 3
  • En caso de sangrado agudo, se recomienda suspender temporalmente los betabloqueantes 2
• Durante el sangrado activo:
  • Considerar el uso de fármacos vasoactivos como terlipresina u octreótido para reducir el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal 2
  • Se recomienda firmemente un ciclo corto de antibióticos profilácticos 2

Consideraciones Especiales para el Dolor Neuropático

• Los analgésicos adyuvantes como antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes pueden usarse con precaución en pacientes cirróticos con dolor neuropático 1
• La gabapentina o pregabalina pueden ser mejor toleradas en la cirrosis debido a su metabolismo no hepático y la ausencia de efectos secundarios anticolinérgicos 1

Manejo Avanzado para Sangrado Refractario

• Se sugiere un enfoque escalonado con procedimientos radiológicos y luego quirúrgicos cuando fracasan el tratamiento médico y los procedimientos locales 2, 3
• La embolización mediante técnicas radiológicas intervencionistas debe utilizarse para el control a corto plazo del sangrado 2, 3
• Se debe considerar el shunt portosistémico intrahepático transyugular percutáneo (TIPS) para pacientes con hipertensión portal grave, si no está contraindicado 2, 3

Precauciones y Contraindicaciones

• La hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o presión arterial media inferior a 65 mmHg) es una contraindicación para el uso de betabloqueantes 2
• La terlipresina tiene un perfil de seguridad superior a la vasopresina, con menor riesgo de isquemia mesentérica o miocárdica 2
• La somatostatina y el octreótido tienen un buen perfil de seguridad y son efectivos para el control del sangrado variceal 2