Manejo del Infarto Ventricular Derecho
El tratamiento del infarto ventricular derecho debe centrarse en mantener una precarga adecuada mediante carga de volumen con solución salina intravenosa, evitar nitratos y diuréticos, mantener la sincronía auriculoventricular, proporcionar soporte inotrópico cuando sea necesario y buscar estrategias de reperfusión temprana. 1, 2
Diagnóstico
- El infarto ventricular derecho ocurre en hasta el 50% de los infartos inferiores, con 10-15% mostrando alteraciones hemodinámicas clásicas 2
- La tríada clínica de hipotensión, campos pulmonares limpios y presión venosa yugular elevada es característica pero tiene una sensibilidad menor al 25% 3, 2
- La elevación del segmento ST ≥1mm en la derivación precordial derecha V4R es el hallazgo electrocardiográfico más predictivo, aunque puede resolverse dentro de las primeras 10 horas 3, 2
- Una presión auricular derecha ≥10 mmHg y >80% de la presión de enclavamiento pulmonar es un hallazgo sensible y específico 3
Algoritmo de Manejo
1. Mantener la precarga ventricular derecha
- Administrar carga de volumen con solución salina normal intravenosa para la hipotensión 3, 2
- Evitar estrictamente el uso de nitratos y diuréticos que reducen la precarga y pueden causar hipotensión profunda 1, 2
2. Mantener la sincronía auriculoventricular
- Realizar estimulación AV secuencial para bloqueo AV sintomático de alto grado que no responde a atropina 3, 2
- Cardioversión inmediata para taquiarritmias supraventriculares hemodinámicamente significativas 3, 2
3. Soporte inotrópico
- Administrar dobutamina si el gasto cardíaco no aumenta después de la carga de volumen 3, 2
- Considerar balón de contrapulsación intraaórtico para shock persistente 2
4. Reducir la poscarga ventricular derecha si existe disfunción ventricular izquierda
- Utilizar vasodilatadores arteriales (nitroprusiato sódico, hidralazina) 3, 2
- Considerar inhibidores de la ECA 3, 2
5. Reperfusión
- Priorizar la reperfusión temprana mediante agentes trombolíticos, angioplastia coronaria percutánea primaria o cirugía de bypass coronario en pacientes seleccionados 3, 2
- Los pacientes con infarto ventricular derecho representan un subgrupo de alto riesgo con mortalidad hospitalaria del 25-30% comparado con 6% en infartos inferiores sin compromiso ventricular derecho 3, 2
Consideraciones importantes
- La monitorización hemodinámica con catéter de flotación de arteria pulmonar puede ser útil en pacientes con hipotensión que no responde rápidamente a la administración de líquidos 3
- La mayoría de los pacientes muestran recuperación completa de la función ventricular derecha en semanas a meses, lo que sugiere aturdimiento miocárdico más que necrosis irreversible 4, 5
- Es fundamental la identificación temprana del infarto ventricular derecho ya que representa un subgrupo de alto riesgo que requiere reperfusión prioritaria 2
Errores comunes a evitar
- Administrar nitratos en pacientes con infarto ventricular derecho, lo que puede provocar hipotensión profunda y colapso hemodinámico 1, 2
- No registrar precozmente la derivación V4R, ya que la elevación del ST puede resolverse en las primeras 10 horas 2
- Depleción de volumen que puede enmascarar los signos de afectación ventricular derecha 2
- Uso de diuréticos que pueden comprometer la precarga necesaria para mantener el gasto cardíaco 3, 1