Manejo del Delirio Inducido por Glucocorticoides
El manejo del delirio inducido por glucocorticoides debe comenzar con la reducción o eliminación de los corticosteroides cuando sea clínicamente factible, seguido de intervenciones no farmacológicas como primera línea y, si es necesario, considerar antipsicóticos atípicos como quetiapina u olanzapina para los síntomas moderados a severos. 1
Mecanismo y Factores de Riesgo
- Los corticosteroides son reconocidos como factores de riesgo importantes para el desarrollo de delirio en pacientes con cáncer y poblaciones críticamente enfermas 1
- Las dosis altas de esteroides aumentan significativamente el riesgo de delirio según la Sociedad Europea de Medicina Intensiva 1
- Los pacientes con edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente y ciertas condiciones médicas como cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar delirio inducido por esteroides 1
- El delirio inducido por esteroides puede presentarse como mixto (con características fluctuantes de delirio hipoactivo e hiperactivo) 1
Evaluación y Diagnóstico
- Utilizar herramientas estandarizadas como los criterios del DSM o el CAM-ICU para identificar el delirio 2
- Evaluar cuidadosamente los síntomas observados, signos y comportamientos, considerando el diagnóstico primario, comorbilidades asociadas y estado funcional 3
- Prestar especial atención al delirio hipoactivo, que es frecuentemente subdiagnosticado pero es el subtipo más prevalente en pacientes de cuidados paliativos 2, 1
- Considerar evaluación con EEG para diferenciar el delirio hipoactivo de otras condiciones como el estado epiléptico no convulsivo 2
Manejo No Farmacológico (Primera Línea)
- Implementar intervenciones no farmacológicas antes de considerar medicamentos 2, 1
- Proporcionar iluminación adecuada, señalización clara, relojes visibles y calendarios para ayudar en la orientación 4
- Facilitar visitas regulares de familiares y amigos para ayudar con la reorientación del paciente 4
- Asegurar una hidratación adecuada y prevenir el estreñimiento 4
- Implementar estrategias de reorientación, estimulación cognitiva y medidas de higiene del sueño 2
- Crear un ambiente tranquilo que promueva la orientación y prevenga caídas 2
Manejo Farmacológico
Reducción/Eliminación de Glucocorticoides
- Si es clínicamente factible, reducir o eliminar los glucocorticoides, que son la causa subyacente del delirio 1
- Considerar ajustar la dosis o cambiar a un régimen alternativo si los efectos secundarios son inmanejables 4
- En casos donde los glucocorticoides son esenciales para el tratamiento, considerar una reducción de aproximadamente 25-33% de la dosis 4
Tratamiento de Síntomas Moderados a Severos
- Para delirio moderado, considerar antipsicóticos atípicos como quetiapina u olanzapina 2, 1
- Evitar haloperidol y risperidona ya que no han demostrado beneficio en delirio leve a moderado y pueden empeorar los síntomas 2
- No usar benzodiazepinas como tratamiento inicial para el delirio inducido por esteroides a menos que el paciente ya las esté tomando 1
- En casos de agitación severa que representa un riesgo para el paciente o para otros, considerar el uso de antipsicóticos como olanzapina 4
- La dexmedetomidina puede ser útil en casos de delirio agitado, especialmente en pacientes no intubados 4
Consideraciones Especiales
- En pacientes con cáncer avanzado y expectativa de vida limitada, enfocarse en el manejo de síntomas y apoyo familiar si el delirio resulta de la progresión de la enfermedad 2
- Para delirio refractario en pacientes moribundos, considerar sedación paliativa después de consultar con un especialista en cuidados paliativos 2
- Proporcionar información sobre el delirio a los familiares para reducir la angustia 2
- Involucrar a las familias en el monitoreo de cambios y en la implementación de intervenciones no farmacológicas 2
Monitoreo y Seguimiento
- Ajustar los enfoques de tratamiento basados en el control de síntomas y la angustia del paciente 2
- Reevaluar la necesidad de medicación antipsicótica regularmente 4
- Ofrecer oportunidades de información para pacientes que se recuperan de episodios de delirio 2
Prevención
- Evitar dosis altas de esteroides cuando sea posible 1
- Minimizar la polifarmacia y evitar medicamentos con efectos anticolinérgicos en pacientes ancianos 5
- Implementar estrategias de prevención primaria como la prescripción de medicamentos alternativos de menor riesgo 6
- Considerar la hidratación adecuada y la movilización temprana como medidas preventivas 4
El manejo del delirio inducido por glucocorticoides requiere un enfoque que priorice la identificación y tratamiento de la causa subyacente (los glucocorticoides), seguido de intervenciones no farmacológicas y, cuando sea necesario, tratamiento farmacológico apropiado para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.