Tratamiento del Sangrado Variceal
El tratamiento del sangrado variceal debe iniciarse inmediatamente con resucitación hemodinámica, fármacos vasoactivos (terlipressin, somatostatin u octreotide), antibióticos profilácticos y tratamiento endoscópico dentro de las primeras 12 horas, seguido de medidas de rescate como TIPS en casos refractarios. 1, 2
Medidas iniciales de estabilización
- La resucitación debe realizarse en un centro con monitoreo hemodinámico, utilizando al menos dos cánulas periféricas de calibre 16 para acceso venoso 3
- Se debe mantener un nivel de hemoglobina alrededor de 8 g/dL (estrategia de transfusión restrictiva) para evitar sobrecarga circulatoria 1, 3
- Proteger la vía aérea mediante intubación electiva en casos de sangrado severo no controlado, encefalopatía severa, o incapacidad para mantener saturación de oxígeno >90% 3
Tratamiento farmacológico
- Iniciar fármacos vasoactivos inmediatamente al sospechar sangrado variceal, incluso antes de la endoscopía diagnóstica 3, 2
- Las opciones de fármacos vasoactivos incluyen:
- El tratamiento con vasoactivos debe mantenerse durante 3-5 días después de la confirmación diagnóstica 2, 1
- Terlipressin ha demostrado reducir significativamente el fracaso en el control del sangrado y mejorar la supervivencia, pero debe evitarse durante el embarazo 2
Profilaxis antibiótica
- Administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección y mejorar la supervivencia 3, 1
- Se recomienda ceftriaxona intravenosa (1 g cada 24 horas) durante un máximo de 7 días 2, 4
- En áreas con alta prevalencia de resistencia a quinolonas, la ceftriaxona es preferible, especialmente en pacientes con cirrosis avanzada 1
Tratamiento endoscópico
- Realizar endoscopía tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable, preferiblemente dentro de las primeras 12 horas 3, 4
- La ligadura endoscópica de várices (EVL) es el método de primera elección para el sangrado de várices esofágicas 3, 2
- Para várices gástricas:
- La terapia combinada (fármacos vasoactivos + tratamiento endoscópico) es superior al tratamiento endoscópico solo 3
Manejo del fracaso en el control del sangrado
- En caso de sangrado persistente o recurrencia temprana (10-20% de los casos), considerar TIPS urgente 1, 4
- En pacientes de alto riesgo (Child-Pugh C ≤13 o Child-Pugh B >7 con sangrado activo), considerar TIPS preventivo dentro de las 72 horas (preferiblemente dentro de 24 horas) 4
- El taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore) debe usarse solo como medida temporal (hasta 24 horas) mientras se planifica una terapia más definitiva 1, 2
Prevención del resangrado (profilaxis secundaria)
- Combinar betabloqueantes no selectivos con ligadura endoscópica de várices para prevenir el resangrado 3, 4
- Programar sesiones de ligadura endoscópica cada 1-4 semanas hasta la erradicación de las várices 4
- Después de la erradicación, realizar endoscopía de vigilancia cada 3-6 meses durante el primer año 4
Consideraciones especiales
- Evitar la sobrecarga de líquidos mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica 3
- En pacientes con várices gástricas difíciles de tratar, considerar técnicas como la obliteración transvascular retrógrada ocluida con balón (BRTO) 2
- Los inhibidores de la bomba de protones pueden considerarse después de la ligadura para reducir el tamaño de las úlceras post-ligadura 1
El manejo del sangrado variceal requiere un enfoque multidisciplinario y rápido, con intervenciones escalonadas según la respuesta del paciente al tratamiento inicial. El uso temprano de fármacos vasoactivos, antibióticos y tratamiento endoscópico ha reducido significativamente la mortalidad asociada a esta complicación en las últimas décadas 5.