Approche thérapeutique pour un patient ayant subi une discoidectomie L4, L5
Pour un patient ayant des antécédents de discoidectomie L4-L5, l'approche thérapeutique optimale doit être adaptée selon la présence de symptômes résiduels, d'instabilité vertébrale ou de récidive herniaire, avec une préférence pour les traitements conservateurs avant d'envisager une nouvelle intervention chirurgicale. 1
Évaluation initiale et traitement conservateur
- Le traitement conservateur doit être la première ligne de traitement pour les patients ayant des antécédents de discoidectomie présentant des symptômes résiduels ou récurrents 2
- Une immobilisation externe avec une orthèse thoraco-lombo-sacrée peut être bénéfique pour diminuer la douleur et immobiliser le segment vertébral concerné 1
- Les activités d'endurance à faible impact comme la marche rapide, la natation et le vélo stationnaire sont recommandées pour les patients ayant des antécédents de chirurgie discale 3
- Un programme de rééducation comprenant des exercices de renforcement du tronc devrait être suivi pendant au moins 6 semaines avant d'envisager une nouvelle intervention chirurgicale 2, 3
Indications pour une intervention chirurgicale supplémentaire
- Une nouvelle intervention chirurgicale peut être envisagée dans les cas suivants:
Options chirurgicales
Discectomie répétée sans fusion
- Une discectomie endoscopique percutanée peut être une option mini-invasive pour les récidives herniaires sans instabilité 4, 5
- L'approche interlamaire endoscopique a montré de bons résultats pour les hernies discales récurrentes aux niveaux L4-L5 et L5-S1 6, 5
Discectomie avec fusion
- La fusion lombaire est recommandée lors d'une discectomie répétée en cas d'instabilité lombaire, de changements dégénératifs radiographiques ou de douleur lombaire axiale chronique 1
- Les études montrent que les patients ayant subi une discectomie avec fusion ont un taux de récurrence de douleur plus faible (15%) par rapport à ceux ayant subi une discectomie seule (27%) 1
- Pour les travailleurs manuels, l'ajout d'une fusion lors d'une discectomie répétée peut améliorer les chances de retour au travail et de maintien des activités professionnelles 1
Approches chirurgicales pour la fusion
- L'approche antérieure est appropriée lorsque l'infection est confinée à l'espace discal ou au corps vertébral 1
- L'approche latérale peut être utilisée pour accéder aux vertèbres de T3 à L3 1
- L'approche postérieure peut être utilisée pour n'importe quel segment de la colonne vertébrale et serait généralement employée pour décomprimer un abcès épidural 1
- La fusion transforaminale lombaire intersomatique (TLIF) est une technique appropriée pour les patients présentant une compression des racines nerveuses et une instabilité, avec des taux de fusion élevés (92-95%) 2
Complications potentielles et considérations
- Les procédures de fusion instrumentée présentent des taux de complications plus élevés (31%) par rapport aux procédures non instrumentées (6%) 2
- Les complications courantes comprennent l'affaissement de la cage, une nouvelle douleur radiculaire et des problèmes de matériel 2
- La surveillance par imagerie et l'observation clinique rapprochée sont nécessaires à intervalles fréquents pour détecter précocement toute progression de la maladie 1