How to manage acute pain in a patient on methadone?

Prise en charge de la douleur aiguë chez un patient sous méthadone

Pour un patient sous méthadone, il faut continuer la dose habituelle de méthadone et ajouter des analgésiques opioïdes à courte durée d'action à des doses plus élevées et à intervalles plus courts que pour les patients non-tolérants aux opioïdes. 1

Principes généraux

• Continuer la dose habituelle de méthadone du patient (vérifier la dose auprès de la clinique ou du médecin prescripteur) 1
• Rassurer le patient que son traitement de maintenance ne sera pas interrompu et que sa douleur sera traitée adéquatement 1
• Éviter les agonistes-antagonistes mixtes (pentazocine, nalbuphine, butorphanol) qui peuvent précipiter un syndrome de sevrage 1

Stratégie analgésique

• Utiliser des analgésiques opioïdes à action courte (morphine, hydromorphone, oxycodone) en plus de la dose quotidienne de méthadone 1
• Administrer ces opioïdes à des doses plus élevées et à intervalles plus courts que pour les patients non-tolérants en raison de:
  • La tolérance croisée aux opioïdes 2
  • L'hyperalgésie induite par les opioïdes 2, 3
• Prescrire les analgésiques à horaires fixes plutôt qu'à la demande 1

Considérations pharmacologiques

• La méthadone de maintenance ne fournit pas d'analgésie pour la douleur aiguë 4
• Les patients sous méthadone peuvent nécessiter des doses d'opioïdes 20-30 fois plus élevées que les patients naïfs aux opioïdes 2
• Éviter les produits combinés contenant de l'acétaminophène à doses fixes pour les patients nécessitant des doses élevées d'opioïdes (risque d'hépatotoxicité) 1

Approche multimodale

• Utiliser des analgésiques non-opioïdes (AINS, acétaminophène) en association 5
• Considérer des analgésiques adjuvants qui potentialisent l'effet des opioïdes (antidépresseurs tricycliques) 5
• L'analgésie contrôlée par le patient (PCA) peut être envisagée pour les patients hospitalisés afin de minimiser l'anxiété liée à la gestion de la douleur 1

Surveillance et précautions

• Surveiller fréquemment le niveau de conscience et la respiration 1
• Avoir du naloxone disponible en cas de dépression respiratoire 1
• Informer la clinique de méthadone ou le médecin prescripteur de l'admission et de la sortie du patient, ainsi que des médicaments administrés 1

Pièges à éviter

• Sous-traiter la douleur par crainte d'addiction ou de détournement ("opiophobie") 1, 5
• Confondre les comportements de recherche d'analgésie avec une addiction 5
• Permettre à la douleur de réapparaître avant d'administrer la dose suivante, ce qui cause une souffrance inutile et augmente les tensions entre le patient et l'équipe soignante 5
• Augmenter la dose de méthadone pour traiter l'anxiété (inefficace pour cette indication) 4

En cas d'administration parentérale de méthadone (patient ne pouvant pas prendre par voie orale), donner la moitié à deux tiers de la dose de maintenance divisée en 2 à 4 doses égales 1.