Dose initiale de morphine de 20 mg est trop élevée
Une dose initiale de 20 mg de morphine est trop élevée pour un patient naïf aux opioïdes, car les directives recommandent une dose initiale de 5 à 15 mg par voie orale ou 2 à 5 mg par voie intraveineuse. 1, 2
Doses recommandées pour les patients naïfs aux opioïdes
- Pour les patients naïfs aux opioïdes, la dose initiale recommandée est de 5 à 15 mg de morphine par voie orale 1
- Par voie intraveineuse, la dose initiale recommandée est de 2 à 5 mg de morphine 1, 2
- Pour les patients âgés (>70 ans), des doses encore plus faibles sont recommandées, comme 10 mg/jour divisés en plusieurs prises 1
- La FDA recommande également une dose initiale de 15 à 30 mg par jour divisée toutes les 4 heures pour les patients naïfs aux opioïdes 3
Risques associés aux doses élevées
- Une dose initiale de 20 mg pourrait entraîner des effets indésirables excessifs et réduire l'observance du patient 1
- Des études ont montré qu'une dose équivalente à 60 mg/jour de morphine orale (comme 25 μg/h de fentanyl) présente un risque élevé d'effets indésirables chez les patients naïfs aux opioïdes 1
- Environ 6% des patients arrêtent le traitement en raison d'effets indésirables intolérables, même avec des doses appropriées 4
- Les effets indésirables courants incluent la constipation, les nausées et la dépression respiratoire 1
Approche recommandée pour l'initiation
- Commencer par une dose faible (5-15 mg par voie orale ou 2-5 mg par voie IV) 1, 2
- Évaluer l'efficacité et les effets indésirables toutes les 60 minutes pour l'administration orale et toutes les 15 minutes pour l'administration intraveineuse 1, 2
- Si la douleur persiste ou augmente, augmenter la dose de 50 à 100% de la dose précédente 1, 2
- Si la douleur diminue mais reste modérée (4-6/10), répéter la même dose et réévaluer 1, 2
Expérience clinique avec des doses faibles
- Une étude a montré que des doses très faibles de morphine (12 mg/jour divisés en 5-6 doses) étaient efficaces et bien tolérées chez les patients atteints de cancer avec une douleur modérée à sévère 1
- Les patients ont pu maintenir des doses relativement faibles (moyenne de 45 mg à la semaine 4) avec une bonne analgésie 5
- Seulement 12% des patients ont abandonné le traitement en raison d'une mauvaise réponse ou d'autres raisons 5
Points importants à considérer
- La titration est la clé d'un traitement réussi - commencer bas et ajuster progressivement 6
- L'individualisation de la dose doit tenir compte de l'intensité de la douleur, de l'âge du patient et de la fonction rénale 1
- La morphine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une fonction rénale fluctuante en raison de l'accumulation potentielle de métabolites 1
- Pour les patients présentant une douleur sévère nécessitant un soulagement urgent, la voie parentérale est préférable, mais toujours avec des doses appropriées 1
En conclusion, une dose initiale de 20 mg de morphine dépasse les recommandations actuelles pour les patients naïfs aux opioïdes et pourrait entraîner des effets indésirables inutiles. Une approche plus sûre consiste à commencer par une dose plus faible (5-15 mg par voie orale) et à titrer soigneusement selon la réponse du patient.