Dosage initial de morphine pour un patient sous méthadone avec douleur aiguë
Pour un patient sous méthadone nécessitant un traitement pour une douleur aiguë, il est recommandé d'administrer de la morphine à action rapide à des doses plus élevées et à des intervalles plus courts que pour les patients non tolérants aux opioïdes, tout en maintenant la dose habituelle de méthadone. 1, 2
Principes généraux
- Continuer la dose quotidienne habituelle de méthadone du patient sans interruption 1, 2
- Ajouter des opioïdes à action rapide (morphine, hydromorphone, oxycodone) pour traiter la douleur aiguë 1, 2
- Éviter les agonistes-antagonistes mixtes (pentazocine, nalbuphine, butorphanol) car ils peuvent précipiter un syndrome de sevrage 1, 2
Dosage initial recommandé de morphine
- Pour la morphine intraveineuse: La dose initiale recommandée est de 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures selon les besoins 3
- Pour la morphine orale: Utiliser des doses plus élevées que celles habituellement prescrites aux patients non tolérants aux opioïdes 2
- Administrer les analgésiques à intervalles fixes plutôt qu'à la demande pour maintenir un soulagement constant de la douleur 2
Ajustement de la dose
- Titrer rapidement la dose pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur 1
- Prévoir des doses de secours équivalentes à 10-15% de la dose quotidienne totale pour les accès douloureux paroxystiques 1
- Si plus de quatre doses de secours par jour sont nécessaires, augmenter la dose de base 1
Considérations pharmacologiques
- Les patients sous méthadone ont développé une tolérance croisée aux autres opioïdes, nécessitant des doses plus élevées 4
- L'effet analgésique de la méthadone est plus court (6-8 heures) que son effet sur la dépendance aux opioïdes 2
- Envisager de diviser la dose quotidienne de méthadone en intervalles de 6-8 heures pour profiter de ses propriétés analgésiques 2
Approche multimodale
- Utiliser des analgésiques non opioïdes (AINS, acétaminophène) en combinaison 2, 4
- Considérer des analgésiques adjuvants qui potentialisent l'effet des opioïdes (antidépresseurs tricycliques) 2, 4
Surveillance et précautions
- Surveiller fréquemment le niveau de conscience et la fréquence respiratoire 2
- Avoir du naloxone disponible en cas de dépression respiratoire 2
- Informer la clinique de méthadone ou le médecin prescripteur de l'admission, de la sortie et des médicaments administrés au patient 2
Pièges à éviter
- Sous-traiter la douleur par crainte de dépendance ou de détournement ("opiophobie") 2, 4
- Confondre les comportements de recherche d'analgésiques avec l'addiction 4
- Laisser la douleur réapparaître avant d'administrer la dose suivante 2, 4
La prise en charge efficace de la douleur aiguë chez les patients sous méthadone nécessite une compréhension de la tolérance aux opioïdes et des besoins spécifiques de cette population, tout en maintenant un équilibre entre le soulagement adéquat de la douleur et la prévention des effets indésirables.