Manejo Inicial del Infarto de Miocardio sin Arterias Coronarias Obstruidas (MINOCA)
El manejo inicial de pacientes con infarto de miocardio sin arterias coronarias obstruidas (MINOCA) debe incluir la evaluación diagnóstica completa con resonancia magnética cardíaca, ecocardiografía, pruebas de troponina seriadas y evaluación de la función ventricular izquierda para determinar la causa subyacente y guiar el tratamiento específico. 1
Criterios Diagnósticos del MINOCA
El MINOCA se diagnostica en pacientes que cumplen los siguientes criterios:
- Evidencia de infarto agudo de miocardio con elevación de troponinas cardíacas y al menos uno de los siguientes: síntomas de isquemia miocárdica, cambios electrocardiográficos isquémicos nuevos, desarrollo de ondas Q patológicas, o evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable 1
- Arterias coronarias sin obstrucciones significativas en la angiografía (ausencia de estenosis ≥50% en cualquier arteria epicárdica principal) 1
- Ausencia de un diagnóstico alternativo específico para la presentación clínica 1
Evaluación Inicial
Evaluación clínica inmediata:
Evaluación diagnóstica:
Estudios Complementarios Esenciales
Resonancia magnética cardíaca (RMC): Es una herramienta diagnóstica clave que puede identificar la causa subyacente en hasta el 87% de los pacientes con MINOCA, permitiendo diferenciar entre síndrome de Takotsubo, miocarditis o infarto verdadero 1
Imágenes intracoronarias: La ecografía intravascular (IVUS) o la tomografía de coherencia óptica (OCT) pueden ser valiosas para detectar causas no reconocidas en la angiografía coronaria, especialmente cuando se sospecha trombo, ruptura o erosión de placa, o disección coronaria espontánea 1
Pruebas provocativas: Para evaluar vasoespasmo coronario 1
Causas Principales del MINOCA
Las causas del MINOCA son múltiples y pueden clasificarse según el mecanismo en:
- Epicárdicas: Placa inestable no visible por angiografía, espasmo epicárdico y disección coronaria 3
- Microvasculares:
Tratamiento Específico
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente identificada:
- Espasmo coronario: Bloqueadores de canales de calcio y nitratos 1
- Tromboembolismo o ruptura de placa: Terapia antitrombótica con aspirina y posiblemente doble antiagregación plaquetaria (DAPT) 1
- Síndrome de Takotsubo: Tratamiento de soporte y betabloqueantes 1
- Miocarditis: Tratamiento antiinflamatorio según corresponda 1
Tratamiento Farmacológico General
Betabloqueantes: El metoprolol está indicado en pacientes hemodinámicamente estables con infarto de miocardio para reducir la mortalidad cardiovascular 4. La dosis inicial es de 50 mg cada 6 horas durante 48 horas, seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg por vía oral dos veces al día 4
Aspirina: Administrar 160-325 mg por vía oral inmediatamente 2
Nitroglicerina: Para alivio sintomático del dolor torácico 2
Pronóstico
El pronóstico del MINOCA es extremadamente variable y depende de la causa subyacente:
- Los pacientes con MINOCA confirmado por RMC predominantemente presentan infartos pequeños 5
- La afectación de tres o más segmentos miocárdicos con realce tardío de gadolinio casi triplica el riesgo de eventos cardíacos adversos (HR 2,71, IC 95% 1,04-7,04) 5
- Durante un seguimiento de tres años, aproximadamente el 36% de los pacientes experimentan eventos cardiovasculares adversos mayores, incluyendo un 7,5% de mortalidad 5
Consideraciones Especiales
- A pesar de una evaluación óptima, la causa del MINOCA sigue siendo indeterminada en el 8-25% de los pacientes, lo que representa un dilema terapéutico 1
- El MINOCA puede complicarse con insuficiencia cardíaca, aneurisma ventricular y arritmias ventriculares, requiriendo tratamientos específicos para estas complicaciones 6
- Es fundamental descartar causas no cardíacas de elevación de troponina, como embolia pulmonar, sepsis, crisis hipertensiva, taquiarritmias, anemia grave y contusión cardíaca 1
Algoritmo de Manejo
- Confirmar el diagnóstico de MINOCA según los criterios establecidos
- Realizar ecocardiografía para evaluar la función ventricular y anomalías de la motilidad parietal
- Realizar RMC para identificar la causa subyacente
- Considerar imágenes intracoronarias si se sospecha ruptura de placa, trombo o disección
- Iniciar tratamiento dirigido a la causa específica identificada
- Seguimiento estrecho para detectar complicaciones como insuficiencia cardíaca o arritmias