Ajuste de Dosis de TMS-SMX en Enfermedad Renal
La dosis de trimetoprima-sulfametoxazol (TMS-SMX) debe reducirse a la mitad cuando el aclaramiento de creatinina está entre 15-30 ml/min, y no se recomienda su uso cuando es menor a 15 ml/min.1
Consideraciones farmacocinéticas
- Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol se excretan principalmente por vía renal, con un 66.8% de trimetoprima y 84.5% de sulfametoxazol recuperados en la orina dentro de las 72 horas posteriores a la administración1
- La farmacocinética de ambos componentes no se altera significativamente hasta que el aclaramiento de creatinina es menor a 30 ml/min, momento en el cual los metabolitos de sulfametoxazol y la trimetoprima se acumulan y pueden provocar toxicidad2
- La vida media sérica de sulfametoxazol y trimetoprima aumenta considerablemente en pacientes con función renal gravemente deteriorada, requiriendo ajuste de la pauta posológica1
Recomendaciones de ajuste de dosis
- Para pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml/min: Administrar la mitad de la dosis habitual1
- Para pacientes con aclaramiento de creatinina <15 ml/min: No se recomienda su uso1
- Para pacientes en hemodiálisis que requieren tratamiento con TMS-SMX, se debe administrar el medicamento después de la diálisis para evitar la eliminación prematura del fármaco3
Efectos adversos en pacientes con insuficiencia renal
- Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos con TMS-SMX, aunque estos no están claramente relacionados con el aumento de las concentraciones séricas de cualquiera de los dos fármacos2
- La trimetoprima puede afectar la cinética de creatinina, sodio y potasio en los túbulos proximales y distales de manera dependiente de la dosis, sin cambiar la tasa de filtración glomerular4
- Se ha observado que dosis de trimetoprima superiores a 160 mg/día se asocian con mayor incidencia de hiponatremia (64.7%) e hiperpotasemia (29.4%) en comparación con dosis de 160 mg/día o menos4
- La lesión renal aguda asociada con TMS-SMX es más común de lo que se informaba anteriormente, especialmente en pacientes con hipertensión y diabetes mellitus mal controladas5
Monitorización recomendada
- Se debe realizar una evaluación basal de la función renal antes de iniciar el tratamiento con TMS-SMX5
- En pacientes con insuficiencia renal grave, se recomienda monitorizar las concentraciones séricas de trimetoprima y posiblemente de N4-acetil-sulfametoxazol (metabolito principal)6
- Es importante vigilar los niveles séricos de creatinina, sodio y potasio durante el tratamiento, especialmente en pacientes con factores de riesgo para disfunción renal4
- Si se observa elevación de creatinina sérica después del inicio del tratamiento con TMS-SMX, los médicos deben estar atentos a la posible disminución de las concentraciones de sodio y aumento de las concentraciones de potasio4
Consideraciones especiales
- En pacientes que requieren terapia de reemplazo renal continuo (TRRC), se ha observado que la depuración transmembrana de trimetoprima es mayor que la de sulfametoxazol, lo que puede requerir ajustes específicos de dosificación7
- Para pacientes en TRRC que requieren tratamiento para Pneumocystis jirovecii, se puede considerar una dosis inicial de trimetoprima de 10 mg/kg/día dividida cada 12 horas7
- La insuficiencia renal no excluye necesariamente el uso de TMS-SMX para tratar infecciones susceptibles, siempre que se realicen los ajustes de dosis adecuados y se monitorice estrechamente al paciente2
Precauciones y contraindicaciones
- Se debe tener especial precaución en pacientes con factores de riesgo para disfunción renal, como edad avanzada, diabetes, hipertensión o uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos5
- La mayoría de los casos de lesión renal aguda asociada con TMS-SMX se resuelven rápidamente después de la interrupción del tratamiento, pero se han reportado casos que requieren diálisis5
- En casi todos los casos, la insuficiencia renal intrínseca, más que la nefritis intersticial o la competencia por la depuración de creatinina, parece ser responsable de la mayoría de los casos de lesión renal5