Dlaczego etapowe podejście do dyssekcji podśluzówkowej jest preferowane zamiast pełnego okrężnego nacięcia
Etapowe podejście do dyssekcji podśluzówkowej (ESD) jest preferowane zamiast pełnego okrężnego nacięcia w wielu przypadkach ze względu na mniejsze ryzyko powikłań, szczególnie perforacji, oraz lepszą kontrolę procedury podczas zabiegu. 1, 2
Przyczyny preferowania etapowego podejścia w ESD
- Pełne okrężne nacięcie izoluje zmianę, ale jednocześnie zwiększa ryzyko perforacji, szczególnie w jelicie grubym, gdzie ściana jest cienka i kręta 1, 3
- Technika etapowa (stepwise) pozwala na lepszą kontrolę płaszczyzny dyssekcji i zmniejsza ryzyko uszkodzenia głębszych warstw ściany przewodu pokarmowego 2
- Europejskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE) zaleca metodę tworzenia kieszonki (pocket-creation method) dla ESD jelita grubego, która jest formą etapowego podejścia 2
Techniki ESD i ich zastosowanie w zależności od lokalizacji
Jelito grube
- W jelicie grubym, gdzie ściana jest najcieńsza, zalecana jest metoda tworzenia kieszonki zamiast pełnego okrężnego nacięcia, szczególnie gdy nie są używane urządzenia trakcyjne 2
- Hybrydowa ESD (częściowa dyssekcja podśluzówkowa z następczą en bloc resekcją za pomocą pętli) jest bezpieczniejszą alternatywą dla pełnej ESD w jelicie grubym 1, 4
Przełyk
- W przełyku dla zmian obejmujących więcej niż 2/3 obwodu zaleca się technikę tunelowania zamiast pełnego okrężnego nacięcia 2
- Pełne okrężne nacięcie w przełyku zwiększa ryzyko zwężenia pooperacyjnego, szczególnie gdy resekcja obejmuje >50% obwodu 2
Żołądek
- W żołądku konwencjonalna ESD (oznaczenie i nacięcie śluzówki, a następnie okrężne nacięcie i etapowa dyssekcja podśluzówkowa) jest zalecana dla większości zmian 2
- W antrum żołądka standardowa technika ESD obejmuje wykonanie pełnego okrężnego nacięcia, które izoluje zmianę z marginesem 3-4 mm normalnej błony śluzowej 5
Zapobieganie powikłaniom
- Etapowe podejście zmniejsza ryzyko perforacji, która jest najczęstszym powikłaniem ESD (częstsze niż w EMR) 3
- Wybór odpowiedniego noża endoskopowego o rozmiarze dostosowanym do lokalizacji i grubości ściany przewodu pokarmowego jest kluczowy dla bezpieczeństwa procedury 2
- Zaleca się stosowanie metod trakcyjnych w ESD przełyku i jelita grubego oraz w wybranych zmianach żołądka, co poprawia widoczność i kontrolę podczas dyssekcji 2
Zalety etapowego podejścia
- Lepsza kontrola płaszczyzny dyssekcji, co zmniejsza ryzyko perforacji 2, 3
- Możliwość lepszej oceny głębokości dyssekcji i uniknięcia uszkodzenia warstwy mięśniowej 5
- Krótszy czas procedury w porównaniu z pełnym ESD, szczególnie w przypadku mniejszych zmian 6
Kiedy rozważyć pełne okrężne nacięcie
- W przypadku dużych zmian w antrum żołądka, gdzie ściana jest grubsza i ryzyko perforacji mniejsze 5
- Gdy istnieje podejrzenie inwazji podśluzówkowej i konieczne jest uzyskanie preparatu en bloc do dokładnej oceny histopatologicznej 1
- W rękach doświadczonych endoskopistów z odpowiednim przeszkoleniem i doświadczeniem 3
Wybór techniki ESD powinien uwzględniać lokalizację zmiany, jej rozmiar, podejrzenie inwazji podśluzówkowej oraz doświadczenie operatora. Etapowe podejście jest generalnie bezpieczniejsze, szczególnie dla mniej doświadczonych endoskopistów i w trudnych lokalizacjach anatomicznych, takich jak jelito grube 1, 2, 3.