Dlaczego podejście etapowe w ESD pozwala na lepszą kontrolę płaszczyzny dyssekcji
Podejście etapowe w endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) zapewnia lepszą kontrolę płaszczyzny dyssekcji poprzez umożliwienie precyzyjnego oddzielenia warstw tkanek i identyfikację właściwej płaszczyzny dyssekcji w warstwie podśluzowej. 1
Mechanizmy poprawy kontroli płaszczyzny dyssekcji
Technika ESD obejmuje trzy kluczowe etapy: iniekcję płynu do warstwy podśluzowej w celu uniesienia zmiany, nacięcie otaczającej błony śluzowej oraz dyssekcję podśluzówki pod zmianą, co umożliwia systematyczne podejście do resekcji 2
Pełne nacięcie okrężne izolujące zmianę z 3-4 mm marginesem prawidłowej błony śluzowej pozwala na lepszą kontrolę dyssekcji i zwiększa szanse resekcji en bloc 3
Dodatkowe wstrzyknięcie podśluzowe po początkowym nacięciu ułatwia dyssekcję poprzez lepsze uniesienie tkanki i zwiększenie widoczności płaszczyzny dyssekcji 3
Barwniki takie jak indygokarmin lub błękit metylenowy zabarwiają włókna podśluzowe, ale nie warstwę mięśniową właściwą, co ułatwia orientację w bezpiecznej płaszczyźnie podśluzowej 3
Korzyści techniczne podejścia etapowego
Metoda etapowa pozwala na odpowiednią dyssekcję rozgałęzionej sieci naczyniowej w środkowej warstwie podśluzowej, aby dotrzeć do beznaczyniowej warstwy tuż nad warstwą mięśniową 4
Podejście poziome do utrzymania odpowiedniej głębokości dyssekcji pod siecią naczyniową umożliwia leczenie trudnych przypadków z dużymi naczyniami i ciężkim zwłóknieniem 4
Kontrolowane ruchy pod bezpośrednią kontrolą wzroku, ułatwione przez zastosowanie nasadki, pozwalają na precyzyjne prowadzenie noża ESD przez rozszerzoną warstwę podśluzową 5
Europejskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE) zaleca podejście etapowe dla ESD w okrężnicy, co zmniejsza ryzyko perforacji i poprawia kontrolę procedury 1
Bezpieczeństwo i efektywność
Podejście etapowe zmniejsza ryzyko perforacji, która jest najczęstszym powikłaniem ESD (częstszym niż w EMR) 1
Możliwość lepszej oceny głębokości dyssekcji i uniknięcia uszkodzenia warstwy mięśniowej jest kluczową zaletą podejścia etapowego 1
W przypadku głębokiej resekcji, niezabarwiona warstwa mięśniowa właściwa będzie kontrastować z zabarwioną na niebiesko podśluzówką, co pomaga w identyfikacji płaszczyzny dyssekcji 3
Metoda kieszonkowa (pocket-creation method) jest zalecana dla ESD jelita grubego, szczególnie gdy nie są używane urządzenia trakcyjne, co dodatkowo poprawia kontrolę płaszczyzny dyssekcji 6
Przewaga nad innymi technikami
ESD oferuje wyższe wskaźniki resekcji en bloc i dokładniejszą ocenę patologiczną i onkologiczną w porównaniu z EMR 5
Resekcja en bloc z ESD jest bezpieczna i skuteczna w przypadku zmian w odbytnicy, ponieważ część odbytnicy znajduje się poniżej odbicia otrzewnej, co sprawia, że ESD w odbytnicy jest stosunkowo mniej technicznie wymagające i bezpieczniejsze niż w innych regionach okrężnicy 5
Duże badanie prospektywne w Ameryce Północnej wykazało, że wśród 188 zmian odbytniczych usuniętych metodą ESD, 88,8% zostało usuniętych en bloc, 85,6% osiągnęło resekcję R0, a 79,8% uznano za lecznicze 5
Hybrydowa ESD (częściowa dyssekcja podśluzówkowa z następującą resekcją en bloc za pomocą pętli) jest bezpieczniejszą alternatywą dla pełnej ESD w okrężnicy, zwłaszcza gdy nie są używane urządzenia trakcyjne 1