What is the treatment for fungal sinusitis?

Tratamiento de la Sinusitis Fúngica

El tratamiento de la sinusitis fúngica invasiva requiere una combinación de desbridamiento quirúrgico, terapia antifúngica sistémica y reducción de la inmunosupresión cuando sea posible. 1

Clasificación de la Sinusitis Fúngica

• La sinusitis fúngica se clasifica en formas invasivas y no invasivas 2:
  • Invasivas:
    • Sinusitis fúngica invasiva aguda (fulminante)
    • Sinusitis fúngica invasiva crónica (indolente)
  • No invasivas:
    • Bola fúngica (micetoma)
    • Sinusitis fúngica alérgica

Tratamiento de la Sinusitis Fúngica Invasiva

Principios fundamentales del tratamiento:

• Iniciar terapia antifúngica sistémica inmediatamente 1
• Realizar desbridamiento quirúrgico endoscópico del tejido sinusal necrótico 1
• Reducir la inmunosupresión del paciente cuando sea factible 1

Terapia antifúngica:

1. Para infecciones por Aspergillus:

   • Voriconazol como terapia de primera línea 1
   • Formulaciones lipídicas de anfotericina B como alternativa en casos de intolerancia o resistencia al voriconazol 1

2. Para mucormicosis:

   • Anfotericina B liposomal como terapia de primera línea 1
   • Los triazoles (voriconazol, itraconazol) no tienen actividad clínica contra este grupo de hongos 1

3. Cuando el patógeno es desconocido:

   • Iniciar con una formulación de anfotericina B en anticipación de posible mucormicosis sinusal 1
   • Ajustar la terapia una vez identificado el patógeno 3

Intervención quirúrgica:

• El desbridamiento quirúrgico es un factor pronóstico positivo independiente para la supervivencia 1
• La cirugía endoscópica sinusal (ESS) ha demostrado mejorar la supervivencia (64%) 1
• El momento de la cirugía es menos importante que el inicio de la terapia antifúngica, pero un retraso >30 días del diagnóstico predice un peor resultado 1

Consideraciones especiales:

• En casos de afectación orbital, la inyección retrobulbar transcutánea de anfotericina B puede ser beneficiosa 1
• Las intervenciones estimulantes del sistema inmune se han asociado con una reducción del 70% en la mortalidad al mes 1
• La oxigenoterapia hiperbárica puede ser útil en pacientes diabéticos 1
• Los agentes quelantes del hierro (desferoxamina) pueden tener alguna evidencia de beneficio 1

Tratamiento de la Sinusitis Fúngica No Invasiva

Bola fúngica (micetoma):

• El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica 2
• No requiere terapia con agentes antifúngicos sistémicos 2
• Puede ser necesaria la ampliación del ostium sinusal para mejorar el drenaje y prevenir la recurrencia 1

Sinusitis fúngica alérgica:

• El tratamiento se basa en desbridamiento quirúrgico combinado con terapia con corticosteroides 2
• Los agentes antifúngicos generalmente no son necesarios 2

Factores pronósticos

• Factores asociados con peor supervivencia:

  • Edad avanzada, anemia aplásica (20% supervivencia) 1
  • Insuficiencia renal/hepática (24% supervivencia) 1
  • Extensión intracraneal y del seno cavernoso (25% supervivencia) 1
  • Neutropenia (29% supervivencia) 1
  • Malignidad hematológica (HR=3.7) 1
  • Quimioterapia reciente (HR=2.3) 1
  • Trasplante reciente de médula ósea (HR=2.5) 1
  • Infección con hongos atípicos (HR=3.1) 1

• Factores asociados con mejor supervivencia:

  • Diabetes (50% supervivencia) 1
  • Recibir anfotericina B liposomal (60% supervivencia) 1
  • Cirugía sinusal endoscópica (64% supervivencia) 1
  • Desbridamiento quirúrgico (HR=0.1) 1

Advertencias y consideraciones

• Los corticosteroides orales generalmente se evitan en la enfermedad fúngica invasiva debido a los efectos inmunosupresores aditivos potenciales 1
• La inmunoterapia no juega ningún papel en el manejo de la sinusitis fúngica invasiva 1
• A pesar de las mejoras en el manejo médico y quirúrgico, la mortalidad sigue siendo alta, aproximadamente del 50% 3
• El diagnóstico temprano seguido de un manejo quirúrgico y médico agresivo es crucial para mejorar los resultados 3