What alternative antibiotic and dose can be used for a patient with chronic kidney disease (CKD) on peritoneal dialysis with cellulitis unresponsive to cefazolin?

Alternativa de antibiótico para paciente con ERC en diálisis peritoneal con celulitis que no responde a cefazolina

La vancomicina intravenosa es la alternativa de elección para pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal con celulitis que no responde a cefazolina, con una dosis recomendada de 15-20 mg/kg cada 3-5 días según niveles séricos. 1, 2

Fundamentos para la elección de vancomicina

• La celulitis que no responde a cefazolina sugiere posible infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o Staphylococcus epidermidis resistente, para los cuales la vancomicina es el tratamiento de primera línea 1
• En pacientes hospitalizados con infecciones complicadas de piel y tejidos blandos, la vancomicina intravenosa es una opción recomendada cuando se requiere cobertura empírica para SARM 1
• La vancomicina tiene excelente actividad contra cocos gram-positivos, incluyendo cepas resistentes a meticilina, que son frecuentes causantes de celulitis que no responde a beta-lactámicos 1

Dosificación en pacientes en diálisis peritoneal

• La vancomicina se elimina lentamente en pacientes con insuficiencia renal, con una vida media de eliminación prolongada (7.5 días en pacientes anéfricos) 2
• Para pacientes en diálisis peritoneal, se recomienda:
  • Dosis de carga: 15-20 mg/kg IV 2
  • Dosis de mantenimiento: monitorizar niveles séricos y administrar dosis adicionales cuando los niveles sean <15 mg/L (generalmente cada 3-5 días) 2
• Aproximadamente el 60% de la vancomicina administrada por vía intraperitoneal durante la diálisis peritoneal se absorbe sistémicamente en 6 horas 2

Alternativas a la vancomicina

Si el paciente presenta alergia o intolerancia a la vancomicina, se pueden considerar las siguientes alternativas:

1. Linezolid

• Dosis: 600 mg vía oral o intravenosa dos veces al día, sin necesidad de ajuste en insuficiencia renal 1, 3
• Ventajas: No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal y tiene excelente biodisponibilidad oral 1
• Precaución: Monitorizar por mielosupresión, especialmente en tratamientos prolongados 3

2. Clindamicina

• Dosis: 600 mg vía oral o intravenosa tres veces al día 1, 4
• Ventaja: Buena penetración en tejidos y actividad contra estreptococos y estafilococos sensibles 1
• Limitación: Creciente resistencia en algunas cepas de S. aureus y S. epidermidis 5

3. Daptomicina

• Dosis: 4 mg/kg IV una vez al día, con ajuste según función renal 1, 3
• Ventaja: Excelente actividad contra biofilms y bacterias gram-positivas resistentes 3
• Puede administrarse por vía intravenosa o intraperitoneal 3

Consideraciones importantes

• La duración del tratamiento para celulitis complicada debe ser de 7-14 días, individualizando según la respuesta clínica 1
• Es fundamental obtener cultivos antes de cambiar el antibiótico para guiar la terapia definitiva 1
• La elevación de la extremidad afectada es una medida complementaria importante para mejorar el drenaje del edema y las sustancias inflamatorias 1
• En pacientes con celulitis recurrente, se debe tratar cualquier condición subyacente que pueda predisponer a la infección, como tinea pedis o eczema venoso 1

Algoritmo de tratamiento

1. Suspender cefazolina e iniciar vancomicina IV 15-20 mg/kg
2. Monitorizar niveles séricos de vancomicina (objetivo: valle de 15-20 mg/L)
3. Administrar dosis subsecuentes según niveles (típicamente cada 3-5 días)
4. Evaluar respuesta clínica en 48-72 horas
5. Si no hay mejoría, considerar:
   • Descartar absceso subyacente que requiera drenaje
   • Ampliar cobertura para gram-negativos con un aminoglucósido (ajustado para diálisis peritoneal)
   • Considerar alternativas como linezolid o daptomicina

La respuesta al tratamiento debe evaluarse continuamente, y la duración total debe ser de 7-14 días según la evolución clínica del paciente 1.