What is the most common cause of non-variceal bleeding and its initial management?

Causas y Manejo Inicial del Sangrado Gastrointestinal Superior No Variceal

La enfermedad ulcerosa péptica causada por infección por Helicobacter pylori o uso de antiinflamatorios no esteroideos es la causa más común de sangrado gastrointestinal superior no variceal. 1

Causas principales del sangrado no variceal

• La enfermedad ulcerosa péptica representa entre el 50-70% de todos los casos de sangrado gastrointestinal superior no variceal 1
• Otras causas importantes incluyen:
  • Síndrome de Mallory-Weiss 1, 2
  • Erosiones gástricas 1, 3
  • Esofagitis 1
  • Duodenitis 1, 4
  • Lesiones neoplásicas 1, 3
  • Lesiones de Dieulafoy (1-2% de los sangrados agudos) 1, 5
• Causas raras pero importantes:
  • Hemobilia 1, 6
  • Hemosuccus pancreático (aproximadamente 1 de cada 500 casos) 1, 6
  • Fístula aortoentérica 1, 5

Manejo inicial del sangrado gastrointestinal superior no variceal

Resucitación y estabilización

• La resucitación y estabilización hemodinámica deben realizarse antes de cualquier procedimiento diagnóstico 7, 5
• En pacientes con compromiso hemodinámico, colocar dos cánulas venosas de gran calibre 7
• Infundir solución salina normal (1-2 litros inicialmente) para normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y asegurar diuresis adecuada 7, 5
• Si persiste el shock después de la reanimación inicial, considerar expansores plasmáticos 7

Transfusión sanguínea

• Transfundir concentrado de glóbulos rojos cuando:
  • El sangrado es extremo con hematemesis activa y/o shock 7
  • La concentración de hemoglobina es menor a 80 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular 8, 7
  • Considerar un umbral más alto para pacientes con enfermedad cardiovascular 8

Estratificación de riesgo

• Utilizar escalas de riesgo como Glasgow-Blatchford o Rockall para predecir riesgo de resangrado y mortalidad 8, 2
• Un puntaje de Glasgow-Blatchford de 1 o menos identifica pacientes de muy bajo riesgo que podrían no requerir hospitalización 8
• Factores de riesgo para malos resultados incluyen:
  • Mal estado general de salud 1, 8
  • Melena 8
  • Sangre roja fresca en emesis o aspirado nasogástrico 8, 7
  • Elevación de urea, creatinina o aminotransferasas séricas 8

Manejo endoscópico

• La endoscopia digestiva alta es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de primera línea 1
• Debe realizarse dentro de las primeras 24 horas de presentación para la mayoría de los pacientes 8
• Solo debe realizarse después de lograr la estabilización hemodinámica 7, 5
• Opciones de terapia endoscópica:
  • La terapia combinada (inyección más coagulación térmica) es superior a cualquiera de los tratamientos por separado 8, 7
  • Los clips hemostáticos son efectivos para el control del sangrado 8, 7
  • El polvo hemostático TC-325 puede usarse como terapia temporal, pero no como tratamiento único 8

Terapia farmacológica

• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) deben administrarse a dosis altas después de una terapia endoscópica exitosa:
  • Dosis de carga intravenosa de 80 mg seguida de infusión continua de 8 mg/h durante 3 días 8
  • Después, continuar con IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día 8
• No se recomiendan antagonistas H2 debido a su limitada eficacia en comparación con los IBP 8
• No se recomienda el uso rutinario de somatostatina u octreótido en el sangrado no variceal 8

Manejo post-endoscopia

• Los pacientes considerados de bajo riesgo de resangrado pueden alimentarse dentro de las 24 horas 8
• Todos los pacientes deben ser evaluados para infección por Helicobacter pylori y recibir terapia de erradicación si está presente 8, 7
• Monitorizar estrechamente signos vitales y diuresis 7
• Considerar repetir la endoscopia si hay evidencia clínica de resangrado activo 7

Prevención de recurrencias

• La terapia con IBP está indicada para pacientes con antecedentes de sangrado por úlcera que requieren terapia antiagregante o anticoagulante 8
• La erradicación de H. pylori reduce significativamente la tasa de recurrencia de úlceras y resangrado 7, 3