Tratamiento para la Fibrilación Auricular en Pacientes con Función Renal Deteriorada
En pacientes con fibrilación auricular y función renal deteriorada, se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) con ajuste de dosis según la función renal, siendo apixaban la opción preferida para pacientes con insuficiencia renal moderada. 1
Evaluación del Riesgo Tromboembólico
- La anticoagulación oral está recomendada para todos los pacientes masculinos con fibrilación auricular y puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 y para mujeres con puntuación ≥3 1
- Se debe considerar anticoagulación oral en hombres con puntuación CHA₂DS₂-VASc de 1 y en mujeres con puntuación de 2, considerando características individuales y preferencias del paciente 1
Selección del Anticoagulante según Función Renal
Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-49 mL/min):
- Rivaroxaban: Reducir dosis a 15 mg una vez al día 1
- Apixaban: 2,5 mg dos veces al día si el paciente tiene creatinina sérica ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L) más edad ≥80 años o peso ≤60 kg 1
- Edoxaban: 30 mg una vez al día si CrCl <50 mL/min 1
- Dabigatran: No requiere ajuste de dosis específico para esta categoría 1
Insuficiencia Renal Severa (CrCl <30 mL/min):
- Los DOAC generalmente no están recomendados en pacientes con CrCl <30 mL/min ya que fueron excluidos de los principales ensayos clínicos 1
- Para pacientes con CrCl <30 mL/min, considerar warfarina con INR objetivo de 2,0-3,0 con monitorización frecuente 1
Pacientes en Diálisis:
- No hay ensayos aleatorizados que evalúen anticoagulación en pacientes en hemodiálisis 1
- La warfarina puede considerarse en estos pacientes, aunque los datos son contradictorios sobre su beneficio 1, 2
Control del Ritmo y Frecuencia Cardíaca
Control de Frecuencia:
- Para pacientes con FEVI >40%: Beta-bloqueantes, diltiazem o verapamilo como primera línea 3, 4
- Para pacientes con FEVI ≤40%: Beta-bloqueantes y/o digoxina 3
- Considerar combinación de digoxina con beta-bloqueante o antagonista de canales de calcio para mejor control tanto en reposo como durante ejercicio 3
Control del Ritmo:
Para cardioversión farmacológica de FA de inicio reciente:
- Flecainida o propafenona IV están recomendados, excepto en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda severa, insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria 1
- Vernakalant IV está recomendado, excepto en pacientes con síndrome coronario agudo reciente, insuficiencia cardíaca o estenosis aórtica severa 1
- Amiodarona IV está recomendada para pacientes con hipertrofia ventricular izquierda severa, insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria 1
Para mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal:
- Amiodarona para pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- Dronedarona para pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI preservada o intermedia, cardiopatía isquémica o valvular 1
- Flecainida o propafenona excepto en pacientes con función sistólica deteriorada, hipertrofia ventricular severa o enfermedad coronaria 1
Consideraciones Especiales y Precauciones
- La anticoagulación debe continuarse al menos 4 semanas después de la cardioversión y a largo plazo en pacientes con factores de riesgo tromboembólico, independientemente de si se logra ritmo sinusal 1
- La ablación con catéter está recomendada en pacientes con FA paroxística o persistente resistente o intolerante a fármacos antiarrítmicos 1
- Evitar combinaciones de anticoagulantes orales con inhibidores plaquetarios, ya que aumentan el riesgo de sangrado 1
- Monitorizar regularmente la función renal en pacientes con FA en tratamiento anticoagulante para permitir el ajuste de dosis en aquellos con DOAC 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado pero necesidad de anticoagulación, considerar apixaban, edoxaban o dabigatran 110 mg (donde esté disponible) ya que demuestran significativamente menos sangrado mayor comparado con warfarina 1
Algoritmo de Decisión para Anticoagulación en Insuficiencia Renal
- Evaluar función renal (CrCl) y riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc)
- Si CrCl >30 mL/min: Preferir DOAC con ajuste de dosis según función renal
- Si CrCl 15-30 mL/min: Considerar warfarina (INR 2,0-3,0) o apixaban con dosis reducida
- Si CrCl <15 mL/min o diálisis: Considerar warfarina con monitorización estrecha
- Monitorizar función renal cada 3-6 meses en pacientes con insuficiencia renal moderada y cada 1-3 meses en aquellos con insuficiencia renal severa