How do I decide between rhythm control and rate control for atrial fibrillation?

Elección entre control del ritmo o control de la frecuencia en fibrilación auricular

El control de la frecuencia con anticoagulación crónica es la estrategia recomendada para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, especialmente en pacientes ancianos con síntomas leves (puntuación EHRA 1). 1

Factores determinantes para la elección

Control de frecuencia como primera opción:

• Pacientes ancianos con síntomas mínimos (puntuación EHRA 1) 1
• Pacientes con fibrilación auricular persistente de larga duración 1
• Pacientes con aurícula izquierda dilatada 1
• Pacientes con múltiples comorbilidades cardiovasculares 1
• Pacientes con hipertensión no controlada 1

Control del ritmo como primera opción:

• Pacientes con síntomas significativos (puntuación EHRA >2) a pesar de un adecuado control de la frecuencia 1
• Pacientes jóvenes sintomáticos en quienes no se ha descartado la ablación con catéter 1
• Pacientes con fibrilación auricular secundaria a un desencadenante corregible (isquemia, hipertiroidismo) 1
• Pacientes con insuficiencia cardíaca relacionada con fibrilación auricular para mejorar los síntomas 1
• Pacientes con fibrilación auricular paroxística, especialmente si es sintomática y hay poca o ninguna cardiopatía estructural 1

Evidencia científica que respalda la decisión

• Múltiples ensayos clínicos (AFFIRM, RACE, PIAF, STAF, AF-CHF) han demostrado que el control de la frecuencia no es inferior al control del ritmo en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares 1
• El estudio AFFIRM, con 4060 pacientes, no encontró diferencia en la mortalidad por todas las causas o en la tasa de accidentes cerebrovasculares entre las dos estrategias 1, 2
• El estudio RACE demostró que el control de la frecuencia no es inferior al control del ritmo para la prevención de la mortalidad cardiovascular y la morbilidad 1
• El estudio AF-CHF no observó diferencia en la mortalidad cardiovascular entre pacientes con fracción de eyección ≤35% y síntomas de insuficiencia cardíaca asignados a control de frecuencia o ritmo 1

Algoritmo para la toma de decisiones

1. Evaluar la sintomatología del paciente (escala EHRA) 1, 3:

   • EHRA 1 (asintomático): Preferir control de frecuencia
   • EHRA >2 (síntomas que afectan la calidad de vida): Considerar control del ritmo

2. Evaluar la edad del paciente 1:

   • Pacientes ancianos: Preferir control de frecuencia
   • Pacientes jóvenes: Considerar control del ritmo

3. Evaluar el tipo de fibrilación auricular 1, 4:

   • Paroxística: Más favorable para control del ritmo
   • Persistente o permanente: Más favorable para control de frecuencia

4. Evaluar el tamaño auricular y comorbilidades 1, 5:

   • Aurícula izquierda dilatada: Menor probabilidad de éxito con control del ritmo
   • Presencia de hipertensión, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca: Considerar control de frecuencia

5. Evaluar la causa subyacente 1:

   • Fibrilación auricular secundaria a causa corregible: Considerar control del ritmo

Consideraciones importantes

• El control de la frecuencia debe mantenerse durante todo el enfoque de control del ritmo para asegurar un control adecuado de la frecuencia ventricular durante las recurrencias de la fibrilación auricular 1
• La anticoagulación debe basarse en el riesgo de tromboembolia y no en si se mantiene el ritmo sinusal 1
• Los pacientes con control del ritmo suelen tener más hospitalizaciones y efectos adversos de los medicamentos 1, 2
• El propafenone no debe utilizarse para controlar la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular 6
• Para el control agudo de la frecuencia, se recomienda la administración intravenosa de betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos en ausencia de hipotensión o insuficiencia cardíaca 1, 3
• En pacientes con insuficiencia cardíaca o hipotensión, se recomienda digoxina o amiodarona intravenosa 1, 3

Advertencias y precauciones

• La ablación del nodo AV con implantación de marcapasos debe considerarse como último recurso cuando la terapia farmacológica es insuficiente o no tolerada 1, 3
• En pacientes con pre-excitación (Wolff-Parkinson-White), los betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y digoxina están contraindicados 1, 3
• El control del ritmo puede ser preferible en pacientes con taquicardiomiopatía inducida por fibrilación auricular 1, 7