Manejo inicial de la fibrilación auricular con frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto
Para pacientes con fibrilación auricular y frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto, se recomienda iniciar una estrategia de control de frecuencia con betabloqueantes, digoxina, diltiazem o verapamilo, dependiendo de la función ventricular izquierda del paciente. 1, 2
Evaluación inicial
- La evaluación debe incluir la medición de la frecuencia cardíaca en reposo y durante la actividad, ya que la frecuencia puede acelerarse excesivamente durante el ejercicio aunque esté bien controlada en reposo 1
- Se debe evaluar la función ventricular izquierda mediante ecocardiografía para guiar la selección del tratamiento farmacológico 1
- Es importante identificar y tratar las comorbilidades asociadas como hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes y apnea obstructiva del sueño, ya que influyen en el manejo y pronóstico 3, 2
Estrategia de control de frecuencia según la función ventricular
Para pacientes con FEVI >40%:
- Iniciar betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como medicamentos de primera línea 1, 2
- La elección del fármaco debe basarse en las comorbilidades y perfil de efectos secundarios 4
- Los betabloqueantes son particularmente útiles en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión 4
Para pacientes con FEVI ≤40%:
- Iniciar betabloqueantes o digoxina como medicamentos de primera línea 1, 2
- Evitar diltiazem y verapamilo debido a sus efectos inotrópicos negativos 4
- Los betabloqueantes son preferibles por su efecto favorable sobre la morbilidad y mortalidad en insuficiencia cardíaca 4
Objetivos de control de frecuencia
- El objetivo inicial debe ser una frecuencia cardíaca en reposo <110 latidos por minuto (control laxo) 1, 5
- Se puede considerar un control más estricto si persisten los síntomas o hay sospecha de cardiomiopatía inducida por taquicardia 1, 6
- Es útil evaluar la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio submáximo o máximo, o monitorizar la frecuencia durante un período prolongado (p. ej., mediante registro Holter de 24 h) 1
Terapia combinada
- Si un solo fármaco no controla adecuadamente la frecuencia cardíaca, considerar la combinación de fármacos 1, 2
- Una combinación común es betabloqueante más digoxina, evitando la bradicardia 1
- La combinación de betabloqueantes con diltiazem o verapamilo solo debe usarse bajo supervisión especializada y con monitorización ECG ambulatoria para verificar bradicardia 1
Prevención de eventos tromboembólicos
- La anticoagulación debe considerarse según el riesgo tromboembólico evaluado con la escala CHA₂DS₂-VA, independientemente de la estrategia de control de frecuencia o ritmo 3, 2
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son preferibles a los antagonistas de la vitamina K como la warfarina debido a un menor riesgo de hemorragia intracraneal 3
Consideraciones especiales
- Una taquicardia sostenida no controlada puede provocar deterioro de la función ventricular (cardiomiopatía inducida por taquicardia) que mejora con un control adecuado de la frecuencia 1, 6
- Para pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular permanente que no responden a la terapia intensiva de control de frecuencia, se puede considerar la ablación del nodo AV combinada con terapia de resincronización cardíaca 1, 2
Situaciones que requieren atención especial
- Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardíaca requieren manejo médico inmediato, y debe considerarse la cardioversión 1, 7
- La estrategia de control del ritmo puede ser preferible en pacientes más jóvenes, especialmente aquellos con fibrilación auricular paroxística aislada 1
El manejo de la fibrilación auricular con frecuencia menor de 100 latidos por minuto debe enfocarse inicialmente en el control de la frecuencia, con la selección de medicamentos basada en la función ventricular izquierda y comorbilidades, manteniendo un objetivo de frecuencia cardíaca en reposo <110 latidos por minuto y considerando la anticoagulación según el riesgo tromboembólico del paciente.