What is the management approach for patients with recurrent anemia potentially linked to Cytomegalovirus (CMV) infection?

Penatalaksanaan Infeksi CMV dan Hubungannya dengan Anemia Berulang

Infeksi CMV dapat menyebabkan anemia berulang melalui mekanisme hemolisis, dan pengobatan dengan ganciclovir intravena 5 mg/kg dua kali sehari selama 5-10 hari, diikuti dengan valganciclovir 900 mg per hari hingga menyelesaikan kursus 2-3 minggu adalah pendekatan pengobatan yang direkomendasikan untuk infeksi CMV berulang.

Mekanisme Infeksi CMV dan Anemia

• Infeksi CMV dapat menyebabkan anemia hemolitik yang parah melalui mekanisme autoimun, meskipun dalam beberapa kasus tes autoimun bisa negatif 1
• Anemia hemolitik terkait CMV dapat terjadi bahkan pada individu yang imunokompeten, dan dapat memerlukan transfusi darah dalam kasus yang parah 2
• Reaktivasi CMV sering terjadi pada pasien dengan terapi imunosupresif, terutama kortikosteroid dan azathioprine 3

Diagnosis Infeksi CMV dan Anemia Terkait

• Diagnosis infeksi CMV dilakukan dengan mendeteksi viremia CMV melalui kuantifikasi PCR yang sebaiknya diukur setiap 2-3 minggu pada pasien berisiko tinggi 4
• Pada pasien dengan anemia berulang, evaluasi sumsum tulang mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab anemia dan menyingkirkan penyebab lain 4
• Tes Coombs langsung harus dilakukan untuk mendeteksi anemia hemolitik autoimun (AIHA) yang mungkin terkait dengan infeksi CMV 2

Pendekatan Pengobatan

Pengobatan Antivirus

• Ganciclovir intravena 5 mg/kg dua kali sehari selama 5-10 hari, diikuti dengan valganciclovir 900 mg per hari hingga menyelesaikan kursus 2-3 minggu adalah pendekatan standar untuk infeksi CMV 3
• Efek samping utama ganciclovir termasuk neutropenia dan trombositopenia, yang dapat mempersulit penatalaksanaan karena juga merupakan manifestasi infeksi CMV sistemik 3, 5
• Untuk infeksi CMV yang resisten terhadap ganciclovir, foscarnet adalah pengobatan pilihan 3, 6

Penatalaksanaan Imunosupresif

• Mengurangi dosis kortikosteroid direkomendasikan karena merupakan faktor risiko signifikan untuk reaktivasi CMV 3
• Pada kasus anemia hemolitik terkait CMV, terapi kortikosteroid dosis tinggi, immunoglobulin intravena (IVIG), atau kombinasi keduanya dapat dipertimbangkan 2
• Terapi imunosupresif mungkin perlu dilanjutkan untuk mengontrol penyakit yang mendasarinya, karena banyak seri kasus menunjukkan bahwa imunosupresan dapat dipertahankan sambil mengobati infeksi CMV 3

Terapi Suportif

• Transfusi darah mungkin diperlukan untuk anemia berat (Hb <8 g/dL) 4, 5
• Semua produk darah harus diiradiasi untuk menghindari penyakit graft-versus-host terkait transfusi 4
• Pada pasien yang seronegatif CMV dan memerlukan transfusi darah, hanya produk darah yang antibodi-CMV negatif atau leukosit-berkurang yang harus diberikan dalam situasi non-darurat 4

Pencegahan Infeksi CMV Berulang

• Pemantauan rutin untuk tanda-tanda awal kekambuhan, terutama pada pasien berisiko tinggi, direkomendasikan 3
• Profilaksis dengan ganciclovir oral dapat dipertimbangkan untuk pasien HIV dengan jumlah CD4+ T-limfosit <50 sel/μL 4
• Profilaksis sekunder (terapi pemeliharaan kronis) direkomendasikan seumur hidup setelah terapi induksi untuk penyakit CMV 4

Penatalaksanaan Resistensi CMV

• Resistensi obat antivirus harus dicurigai ketika viremia CMV gagal membaik atau terus meningkat setelah 2 minggu terapi antivirus yang diberikan dengan dosis dan cara yang tepat 6
• Resistensi CMV didiagnosis dengan mendeteksi mutasi genetik spesifik; mutasi UL97 menyebabkan resistensi terhadap ganciclovir dan valganciclovir, dan mutasi UL54 menyebabkan resistensi multi-obat 6
• Strategi untuk mengobati infeksi CMV yang resisten termasuk eskalasi dosis ganciclovir, kombinasi ganciclovir dan foscarnet, dan terapi tambahan seperti infusi limfosit T sitotoksik spesifik-CMV 6

Pertimbangan Khusus

• Pada pasien dengan anemia hemolitik yang parah terkait CMV tanpa bukti mekanisme autoimun, pendekatan menunggu dan melihat dengan perawatan suportif bila diperlukan mungkin dibenarkan pada subjek imunokompeten 1
• Konsultasi dengan ahli penyakit infeksi mungkin diperlukan untuk penatalaksanaan optimal infeksi CMV, terutama pada kasus yang kompleks atau resisten 4
• Terapi baru seperti maribavir, brincidofovir, dan letermovir perlu diteliti lebih lanjut untuk pengobatan CMV yang resisten 7, 6