Protocolo de Atención y Tratamiento en Hemorragia Obstétrica
El manejo de la hemorragia obstétrica requiere la activación inmediata de un protocolo multidisciplinario que incluya medidas farmacológicas específicas, transfusión de hemoderivados y control quirúrgico del sangrado, siendo fundamental la administración de oxitocina 5-10 UI IV lenta o IM al momento de la liberación del hombro o inmediatamente después del parto, y ácido tranexámico 1g IV dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. 1, 2, 3
Identificación y Evaluación Inicial
- La hemorragia obstétrica se define como sangrado >500 ml después de un parto vaginal o >1000 ml después de una cesárea 2
- Activar inmediatamente al equipo multidisciplinario (obstetra, anestesiólogo y matrona) ante la identificación de sangrado anormal 1, 2
- Designar un líder de equipo (médico más experimentado) para coordinar el manejo del paciente con hemorragia masiva 1
- Obtener muestras para hemograma completo, estudios de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno), grupo sanguíneo y gases venosos 1, 2
- Medir con precisión el sangrado: cambiar ropa de cama y compresas inmediatamente después del parto y pesar sistemáticamente las compresas empapadas 2
Medidas Inmediatas
- Controlar puntos de sangrado evidentes mediante presión, torniquete o vendajes hemostáticos 1
- Administrar oxígeno a alta concentración 1
- Establecer acceso intravenoso de gran calibre (preferentemente 8-Fr en adultos) 1
- Administrar oxitocina 5-10 UI IV lenta o IM al momento de la liberación del hombro o inmediatamente después del parto 1, 2
- Administrar ácido tranexámico 1g IV dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado 1, 3, 4
- Mantener la temperatura corporal >36°C mediante calentamiento activo del paciente y de todos los fluidos transfundidos 1, 2
Protocolo de Transfusión
- Iniciar resucitación con fluidos calientes, priorizando sangre y hemoderivados 1
- En hemorragia masiva, administrar paquetes que contengan 4 unidades de glóbulos rojos y 4 unidades de plasma fresco congelado (equivalente a 15-20 ml/kg en un adulto estándar) 1, 2
- Si no hay resultados de coagulación disponibles, administrar hasta cuatro unidades de glóbulos rojos antes de considerar plasma fresco congelado 2
- Mantener niveles de fibrinógeno >1.5 g/L y recuento plaquetario >75 × 10⁹/L 1, 5
- En casos de desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico y sangrado severo con preeclampsia, considerar el uso temprano de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno 2, 5
Monitorización y Evaluación Continua
- Realizar evaluación clínica rápida: patrones de lesión, pérdida de sangre visible, signos de hemorragia interna 1
- Evaluar fisiología: color de piel, frecuencia cardíaca, presión arterial, relleno capilar, nivel de conciencia 1
- Monitorizar la función hemostática mediante pruebas de punto de atención (tromboelastografía o tromboelastometría) si están disponibles 1, 2
- Mantener calcio ionizado >1.0 mmol/L y corregir alteraciones electrolíticas 1
Intervenciones Farmacológicas
- Oxitocina: 5-10 UI IV lenta o IM al momento de la liberación del hombro o inmediatamente después del parto 1, 2
- Ácido tranexámico: 1g IV administrado dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado 1, 3, 4
- Evitar vasopresores una vez controlado el sangrado 1
Intervenciones Quirúrgicas y Radiológicas
- En caso de hemorragia pélvica incontrolada, considerar:
- Ligadura de arterias hipogástricas (aunque su eficacia no está probada) 1
- Embolización de arterias hipogástricas mediante radiología intervencionista 1
- Empaquetamiento pélvico (puede dejarse durante 24 horas con abdomen abierto y soporte ventilatorio) 1
- Compresión o pinzamiento aórtico como medida heroica 1
Consideraciones Especiales
- Considerar recuperación de células si ocurre sangrado anormal durante la cesárea 2
- No realizar extracción manual de la placenta fuera de una estructura especializada, excepto en caso de hemorragia postparto grave e incontrolable 1
- En caso de distocia de hombros, realizar la maniobra de McRoberts (hiperflexión de las piernas de la madre hacia su abdomen) como intervención de primera línea 1
Errores Comunes a Evitar
- No esperar a los resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento en casos de hemorragia severa 2
- Evitar la acidosis, que puede empeorar la coagulopatía 2
- No mantener al paciente caliente (temperatura <36°C afecta la función de los factores de coagulación) 2
- Evitar el uso protocolizado de productos sanguíneos sin considerar los resultados de laboratorio 2
- No olvidar desactivar el protocolo de hemorragia masiva una vez controlado el sangrado 1
Cuidados Posteriores
- Trasladar a la paciente a una unidad de cuidados intensivos para monitorización y observación continua 1
- Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se haya controlado el sangrado 1
- Vigilar estrechamente posibles complicaciones: fallo renal, fallo hepático, infección, lesiones no reconocidas del uréter, vejiga o intestino, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada 1