Tratamiento de la Hemocromatosis
El tratamiento de primera línea para la hemocromatosis es la flebotomía terapéutica, que debe iniciarse en pacientes con evidencia de sobrecarga de hierro (ferritina sérica ≥300 μg/L en hombres o ≥200 μg/L en mujeres) para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad. 1, 2
Protocolo de Flebotomía
Fase de Depleción Inicial
- Realizar flebotomía semanal o quincenal extrayendo una unidad de sangre (450-500 mL) que contiene aproximadamente 200-250 mg de hierro 3, 4
- Verificar hemoglobina/hematocrito antes de cada flebotomía para evitar que caiga por debajo del 80% del valor inicial 3, 1
- Si la hemoglobina es <12 g/dL, reducir la frecuencia; si es <11 g/dL, pausar el tratamiento 1
- Monitorizar la ferritina sérica cada 10-12 flebotomías (aproximadamente cada 3 meses) durante las fases iniciales 3, 1
- Después de que la ferritina alcance 200 μg/L, verificar la ferritina cada 1-2 sesiones de tratamiento 4
- Continuar hasta que la ferritina sérica alcance 50 μg/L 1, 4
- Esta fase puede durar hasta 2-3 años en pacientes con sobrecarga significativa de hierro (>30g de hierro corporal total) 3, 1
Fase de Mantenimiento
- Continuar con flebotomías menos frecuentes (típicamente 2-6 veces al año) para mantener la ferritina sérica entre 50-100 μg/L 1, 3, 4
- Verificar ferritina y saturación de transferrina cada 6 meses 1, 4
- El seguimiento debe ser de por vida para prevenir la reacumulación de hierro 1, 4
- La frecuencia de flebotomías de mantenimiento varía significativamente entre individuos debido a diferentes tasas de reacumulación de hierro 3
Opciones de Tratamiento Alternativas
- La eritrocitaféresis puede considerarse como alternativa a la flebotomía, con ventajas que incluyen menos procedimientos y menor duración del tratamiento 1
- Es más rentable en la fase de inducción y puede ser preferible en casos seleccionados 1
- La terapia quelante de hierro (como deferasirox) es un tratamiento de segunda línea cuando la flebotomía no es posible 4, 5
- El deferasirox está indicado para el tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones sanguíneas en pacientes de 2 años o más 5
- Los quelantes de hierro no deben usarse en pacientes con enfermedad hepática avanzada debido al riesgo de efectos adversos 4, 5
Recomendaciones Dietéticas y de Estilo de Vida
- Las modificaciones dietéticas no sustituyen la terapia de eliminación de hierro 1, 4
- Evitar suplementos de hierro y vitamina C, limitar el consumo de carne roja y restringir la ingesta de alcohol 1, 4
- Los pacientes con cirrosis deben abstenerse completamente del alcohol 1, 4
- Evitar mariscos crudos/poco cocidos debido al riesgo de infección por Vibrio vulnificus 1
- Evitar el contacto de heridas con agua de mar 1
- Los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir los requerimientos de flebotomía 1, 4
Beneficios del Tratamiento
- La terapia de flebotomía mejora significativamente la supervivencia cuando se inicia antes del desarrollo de cirrosis y/o diabetes 1
- Síntomas que mejoran con la flebotomía: malestar, fatiga, pigmentación de la piel, requerimientos de insulina en diabéticos y dolor abdominal 1
- Síntomas que responden menos al tratamiento: artropatía, hipogonadismo y cirrosis avanzada 1
- En algunos casos, la fibrosis hepática y la cirrosis muestran regresión después de la flebotomía 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con cirrosis deben continuar siendo examinados para detectar carcinoma hepatocelular después de la flebotomía, ya que este riesgo persiste a pesar del tratamiento 1, 2
- El carcinoma hepatocelular es excepcionalmente raro en la hemocromatosis no cirrótica, lo que proporciona un argumento adicional para la terapia preventiva antes del desarrollo de cirrosis 1
- Evitar el desarrollo de deficiencia de hierro durante el tratamiento de mantenimiento, ya que puede causar síntomas como anemia, hipocromía y microcitosis 6
- Monitorizar regularmente la hemoglobina y ferritina para prevenir la deficiencia de hierro sostenida 6
Precauciones
- Evitar suplementos de vitamina C y hierro durante el tratamiento 4, 2
- Los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada (arritmias o cardiomiopatía) tienen mayor riesgo de muerte súbita con la movilización rápida de hierro 2
- El cumplimiento del tratamiento tiende a disminuir con el tiempo, con una tasa de reducción promedio del 6.8% anual, lo que subraya la importancia del seguimiento regular 7
- La ferroptosis, especies reactivas de oxígeno y el microbioma intestinal juegan un papel importante en el curso clínico de la hemocromatosis genética 8