Manejo del Infarto del Puente Cerebral
El manejo del infarto del tronco cerebral debe incluir monitorización neurológica estrecha, terapia osmótica para el edema cerebral, y considerar tempranamente la descompresión quirúrgica en casos de deterioro neurológico, especialmente en infartos cerebelosos con compresión del tronco encefálico. 1
Monitorización y Reconocimiento del Deterioro
- Los pacientes con infarto del tronco cerebral deben ser monitorizados frecuentemente para detectar cambios en el nivel de conciencia o nuevos signos de afectación del tronco encefálico (Clase I; Nivel de Evidencia C) 1
- El deterioro clínico en infartos cerebelosos se manifiesta como compresión del tronco encefálico, depresión del nivel de conciencia, puntuación en la Escala de Coma de Glasgow <12 al ingreso, o una disminución de ≥2 puntos 1, 2
- Los signos de deterioro incluyen anisocoria pupilar, pupilas puntiformes, pérdida de respuestas oculocefálicas, bradicardia, patrones respiratorios irregulares y apnea súbita 2, 3
- El deterioro radiográfico se evidencia como compresión del cuarto ventrículo y signos de hidrocefalia 1, 2
Manejo Médico Inicial
- Transferir al paciente a una unidad de cuidados intensivos o unidad de ictus para monitorización y tratamiento integral 1, 3
- Elevar la cabecera de la cama entre 0° y 30° para ayudar a controlar la presión intracraneal 1, 3
- La terapia osmótica con manitol o solución salina hipertónica es razonable para pacientes con deterioro clínico por edema cerebral (Clase IIa; Nivel de Evidencia C) 1
- Asegurar oxigenación cerebral adecuada y corregir hipovolemia con fluidos isotónicos 1, 3
- Evitar la ingesta oral de alimentos y líquidos inicialmente 1, 3
- Tratar la hipertermia y mantener normoglucemia (glucosa <8 mmol/L) 1, 3
- Iniciar profilaxis tromboembólica con heparina subcutánea de baja dosis, heparina de bajo peso molecular o heparinoides 1, 3
Consideraciones Farmacológicas Específicas
- No hay datos suficientes sobre el efecto de la hipotermia, barbitúricos y corticosteroides en el contexto de edema isquémico cerebral o cerebeloso, por lo que no se recomiendan (Clase III; Nivel de Evidencia C) 1, 3
- Debido al riesgo de transformación hemorrágica, se suele suspender la combinación de aspirina y clopidogrel, aunque la aspirina puede continuarse 1
- Se debe evitar la heparina intravenosa, pero la heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular es necesaria para prevenir la trombosis venosa profunda 1
Manejo Quirúrgico
- Se debe buscar consulta neuroquirúrgica temprana para facilitar la planificación de una posible cirugía descompresiva 1, 3
- En pacientes con infarto cerebeloso que se deterioran neurológicamente, debe realizarse una craniectomía suboccipital con expansión dural 1, 3
- Si se necesita ventriculostomía para aliviar la hidrocefalia obstructiva, debe acompañarse de craniectomía suboccipital descompresiva para evitar el desplazamiento cerebeloso hacia arriba 1, 3
- La cirugía después de un infarto cerebeloso conduce a resultados funcionales aceptables en la mayoría de los pacientes 1, 3
Consideraciones Específicas para Infartos del Tronco Cerebral
- Los infartos del tronco cerebral representan aproximadamente el 10% de todos los primeros ictus isquémicos cerebrales 4
- Los déficits funcionales más comunes incluyen hemiparesia (48%), ataxia (86%), diplopía (38%), disartria (49%) y disfagia (47%) 5
- Es importante destacar que algunos infartos del tronco cerebral pueden no ser visibles en la resonancia magnética inicial, por lo que el diagnóstico clínico no debe excluirse por una RM normal 6
- Los infartos del tronco cerebral pueden tener diferentes patrones topográficos que reflejan diferentes mecanismos etiopatogénicos 7
Complicaciones y Pronóstico
- La neumonía es una complicación en aproximadamente el 11% de los pacientes con infarto del tronco cerebral 5
- El edema después de un infarto cerebeloso puede provocar compresión pontina 2
- La hidrocefalia aguda secundaria a la obstrucción del cuarto ventrículo es una complicación significativa 2, 3
- El edema máximo típicamente ocurre varios días después del inicio de la isquemia 2
- Las convulsiones son poco comunes después de un infarto hemisférico, pero cualquier paciente con nivel de conciencia fluctuante puede requerir monitorización electroencefalográfica más prolongada 1