Manejo del Traumatismo Craneoencefálico
El manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) debe comenzar con una evaluación de la gravedad mediante la escala de coma de Glasgow, especialmente la respuesta motora, así como el tamaño y la reactividad pupilar, seguido de intervenciones inmediatas para prevenir lesiones cerebrales secundarias. 1
Evaluación inicial y clasificación
- La gravedad del TCE debe evaluarse utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS), considerándose severo cuando el GCS es ≤ 8, moderado con GCS 9-13, y leve con GCS 14-15 1, 2
- Es esencial evaluar cada componente de la escala de Glasgow (ocular, verbal y motor), siendo el componente motor el más robusto en pacientes sedados 1
- El tamaño y la reactividad pupilar son factores pronósticos clave y deben evaluarse repetidamente durante la fase inicial 1
- Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral y cervical sin demora en pacientes con TCE severo o moderado para identificar lesiones primarias y guiar intervenciones neuroquirúrgicas 1, 2
Control de factores sistémicos de lesiones cerebrales secundarias
- Se deben investigar y corregir los factores sistémicos que pueden causar lesiones cerebrales secundarias 1
- La hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) está asociada con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad neurológicas 1
- Se recomienda mantener una presión arterial media ≥ 80 mmHg en pacientes con TCE severo 1
- La hipoxemia (SaO₂ < 90%) es un predictor importante de mortalidad, y la combinación de hipotensión arterial e hipoxemia es particularmente perjudicial, con una tasa de mortalidad del 75% 1
Manejo prehospitalario
- Los pacientes con TCE severo deben ser manejados por un equipo médico prehospitalario especializado y transferidos lo más rápido posible a centros con capacidades neuroquirúrgicas 2
- Se debe controlar la ventilación mediante intubación traqueal, ventilación mecánica y monitorización de CO₂ al final de la espiración, incluso durante el período prehospitalario 1
- Se debe mantener una presión arterial sistólica > 110 mmHg para garantizar una perfusión cerebral adecuada 2
Manejo de la presión intracraneal elevada
- Se deben implementar medidas estándar para el manejo de la presión intracraneal, incluyendo restricción de agua libre, evitar exceso de glucosa, minimizar hipoxemia e hipercapnia, tratar hipertermia y elevar la cabecera de la cama a 20-30° 2, 3
- Para pacientes con hipertensión intracraneal persistente a pesar de la sedación y corrección de insultos cerebrales secundarios, se sugiere realizar drenaje ventricular externo 1, 3
- Los diuréticos osmóticos como el manitol (0,25-0,5 g/kg IV durante 20 minutos cada 6 horas, máximo 2 g/kg) pueden utilizarse para reducir la presión intracraneal 2, 4
- La solución salina hipertónica es efectiva para pacientes con herniación transtentorial clínica 2, 3
- Para pacientes intubados, la hiperventilación leve dirigida a PaCO₂ de 30-35 mmHg puede reducir temporalmente la presión intracraneal, aunque los beneficios son de corta duración 2, 3
Intervenciones neuroquirúrgicas
- Las indicaciones neuroquirúrgicas en la fase temprana del TCE incluyen 1:
- Evacuación de un hematoma extradural sintomático independientemente de su ubicación
- Evacuación de un hematoma subdural agudo significativo (grosor > 5 mm con desplazamiento de la línea media > 5 mm)
- Drenaje de hidrocefalia aguda
- Cierre de fractura craneal abierta desplazada
- Se sugiere realizar craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal en casos de hipertensión intracraneal refractaria, tras discusión multidisciplinaria 1, 3
Consideraciones importantes
- NO se recomiendan los corticosteroides para el manejo del TCE, ya que no han demostrado efectos beneficiosos sobre la mortalidad o los resultados neurológicos 3
- Los metanálisis no muestran diferencia en el riesgo de mortalidad entre el tratamiento con dexametasona y los grupos de control (RR 1,14, IC 95% 0,91-1,42), con algunos estudios que sugieren daño potencial 3
- El Doppler transcraneal puede ser útil para evaluar la perfusión cerebral, con hallazgos preocupantes que incluyen velocidad de flujo sanguíneo diastólico < 20 cm/s e índice de pulsatilidad > 1,4 1, 2
- No se sugiere utilizar biomarcadores en la rutina clínica para evaluar la gravedad inicial de los pacientes con TCE 1
- En pacientes con TCE y trauma torácico concomitante, mantener la PaCO₂ entre 35-40 mmHg después de la estabilización es crucial para prevenir la vasoconstricción cerebral 2
El manejo adecuado y oportuno del TCE es fundamental para mejorar los resultados neurológicos y reducir la mortalidad. La evaluación inicial, el control de los factores sistémicos y las intervenciones neuroquirúrgicas apropiadas son componentes esenciales de un enfoque integral para el tratamiento del TCE.