What is the pathophysiology, diagnosis, and treatment of pulmonary embolism (PE)?

Tromboembolia Pulmonar (TEP): Revisión Detallada

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una emergencia cardiovascular relativamente común que puede provocar insuficiencia ventricular derecha aguda potencialmente mortal pero reversible. El diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato son fundamentales para reducir la mortalidad y mejorar los resultados en pacientes con TEP 1.

Epidemiología y Factores de Riesgo

• La incidencia anual de TEP se estima en más de 100,000 casos en Francia, 65,000 casos entre pacientes hospitalizados en Inglaterra y Gales, y al menos 60,000 nuevos casos por año en Italia 1.
• La incidencia global varía entre 60 y 120 por 100,000 personas por año, con aproximadamente 60,000 a 100,000 muertes anuales en los Estados Unidos 2.
• La prevalencia de TEP en autopsias (aproximadamente 12-15% en pacientes hospitalizados) no ha cambiado en tres décadas 1.
• La mortalidad en TEP no tratada es aproximadamente del 30%, pero con tratamiento anticoagulante adecuado puede reducirse al 2-8% 1.

Factores de riesgo principales:

• Cirugía reciente, trauma, malignidad y exposición a estrógenos 3.
• Uso de anticonceptivos orales que contienen progestágenos como levonorgestrel o norgestrel 1.
• Infección (un desencadenante común de tromboembolismo venoso) 1.
• Transfusión sanguínea y agentes estimulantes de la eritropoyesis 1.
• Infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca 1.
• Tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes mellitus 1.

Fisiopatología

• La TEP interfiere con la circulación y el intercambio gaseoso. La insuficiencia ventricular derecha debido a la sobrecarga aguda de presión es considerada la causa principal de muerte en TEP grave 1.
• La presión arterial pulmonar (PAP) aumenta si más del 30-50% del área transversal total del lecho arterial pulmonar está ocluida por tromboembolias 1.
• La vasoconstricción inducida por TEP, mediada por la liberación de tromboxano A2 y serotonina, contribuye al aumento inicial de la resistencia vascular pulmonar (RVP) 1.
• La obstrucción anatómica y la vasoconstricción hipóxica en el área pulmonar afectada conducen a un aumento de la RVP y una disminución proporcional de la compliance arterial 1.
• El aumento abrupto de la RVP resulta en dilatación del ventrículo derecho (VD), alterando las propiedades contráctiles del miocardio del VD a través del mecanismo de Frank-Starling 1.
• La prolongación del tiempo de contracción del VD hacia la diástole temprana del ventrículo izquierdo (VI) conduce a la flexión del tabique interventricular hacia la izquierda, lo que puede exacerbarse por el desarrollo de bloqueo de rama derecha 1.

Manifestaciones Clínicas

• Los síntomas y signos de TEP son altamente inespecíficos y pueden incluir 4:

  • Dolor torácico
  • Disnea
  • Síncope
  • Hemoptisis
  • Paro cardíaco
  • Una combinación de estos síntomas

• Los signos electrocardiográficos más frecuentes son 4:

  • Taquicardia sinusal o fibrilación auricular
  • En casos más graves: inversión de ondas T en derivaciones V1-V4, patrón QR en V1, patrón S1Q3, y bloqueo de rama derecha incompleto o completo

Clasificación Clínica

• TEP masiva (alto riesgo): Presenta shock y/o hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de presión de 40 mmHg durante >15 min) 1.
• TEP submasiva (riesgo intermedio): Sin hipotensión pero con signos ecocardiográficos de hipocinesia ventricular derecha 1, 5.
• TEP no masiva (bajo riesgo): Sin hipotensión ni disfunción ventricular derecha 1, 5.

Diagnóstico

Evaluación inicial:

• La estratificación inicial del riesgo es esencial y debe basarse en el estado hemodinámico para distinguir entre TEP de alto riesgo y de no alto riesgo 4.
• Se recomienda el uso de puntuaciones de predicción clínica para determinar la probabilidad de TEP 4.

Algoritmo diagnóstico:

1. Evaluación de la probabilidad clínica de TEP (mediante puntuación estructurada o juicio clínico) 2.

2. En pacientes con probabilidad de TEP menor al 15%, la presencia de 8 características clínicas identifica a pacientes con muy bajo riesgo de TEP en quienes no se necesitan más pruebas 2:

   • Edad <50 años
   • Frecuencia cardíaca <100/min
   • Saturación de oxígeno >94%
   • Sin cirugía o trauma reciente
   • Sin evento tromboembólico venoso previo
   • Sin hemoptisis
   • Sin hinchazón unilateral de pierna
   • Sin uso de estrógenos

3. En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, un nivel de dímero D <500 ng/mL se asocia con una probabilidad post-prueba de TEP <1.85%. En estos pacientes, la TEP puede excluirse sin imágenes torácicas 2.

4. Los pacientes con alta probabilidad de TEP (>40% de probabilidad) deben someterse a imágenes torácicas, y la prueba de dímero D no es necesaria 2.

Pruebas diagnósticas:

• El diagnóstico definitivo requiere imágenes de perfusión pulmonar, típicamente angiografía pulmonar por TC 4.
• La ultrasonografía por compresión (CUS) puede detectar TVP en 30-50% de los pacientes con TEP, y encontrar una TVP proximal es suficiente para justificar el tratamiento anticoagulante 4.

Tratamiento

Estratificación del tratamiento:

• TEP de alto riesgo (masiva): Se recomienda terapia trombolítica sistémica inmediata para pacientes con shock cardiogénico y/o hipotensión persistente 4, 1.
• TEP de riesgo intermedio y bajo: La anticoagulación es el tratamiento principal y debe iniciarse inmediatamente mientras se completa el diagnóstico, a menos que esté absolutamente contraindicado 4.

Opciones de anticoagulación:

• Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran son preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K para pacientes hemodinámicamente estables 4, 6, 7.
• En comparación con la heparina combinada con un antagonista de la vitamina K como la warfarina, los DOAC son no inferiores para tratar la TEP y tienen una tasa de sangrado 0.6% menor 2.

Trombolisis:

• En pacientes con TEP y presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, se recomienda la trombolisis sistémica, que se asocia con una reducción absoluta de la mortalidad del 1.6% (del 3.9% al 2.3%) 2.
• Contraindicaciones absolutas para trombolisis 1:
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento
  • Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores
  • Daño o neoplasias del sistema nervioso central
  • Trauma/cirugía/lesión craneal mayor reciente (dentro de las 3 semanas anteriores)
  • Sangrado gastrointestinal en el último mes
  • Sangrado conocido

Embolectomía quirúrgica:

• La embolectomía pulmonar quirúrgica se ha reservado tradicionalmente para pacientes con TEP que pueden necesitar reanimación cardiopulmonar 1.
• También se realiza en pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada a la trombolisis, y en aquellos con foramen oval permeable y trombos intracardíacos 1.
• La embolectomía por catéter o la fragmentación de coágulos arteriales pulmonares proximales puede considerarse como una alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes con TEP de alto riesgo cuando la trombolisis está absolutamente contraindicada o ha fallado 1.

Pronóstico y Seguimiento

• La duración de la anticoagulación suele depender de las circunstancias clínicas de la TEP 3.
• Se debe considerar la anticoagulación extendida para pacientes sin factores de riesgo identificables para el evento inicial de TEP 4.
• La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es rara pero se asocia con morbilidad y mortalidad significativas 3.
• El síndrome post-TEP se caracteriza por restos trombóticos crónicos en las arterias pulmonares, disfunción ventricular derecha persistente, disminución de la calidad de vida y/o limitaciones funcionales crónicas 8.

Consideraciones Especiales

• En pacientes con cáncer, se debe considerar edoxaban o rivaroxaban como alternativas a la heparina de bajo peso molecular, excepto en aquellos con cáncer gastrointestinal 4.
• Para pacientes con síndrome antifosfolípido, se recomienda tratamiento indefinido con antagonistas de la vitamina K 4.
• El monitoreo continuo de signos vitales, saturación de oxígeno y parámetros hemodinámicos es esencial en pacientes críticos 4.
• Las evaluaciones ecocardiográficas seriadas pueden ser valiosas para monitorear la función del VD y la respuesta al tratamiento 4.

Prevención

• La profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) es crucial en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos sometidos a cirugía ortopédica mayor 6, 7.
• Rivaroxaban y apixaban están indicados para la profilaxis de TVP, que puede conducir a TEP, en pacientes que se han sometido a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla 6, 7.