What should be the adequate rate of significant findings from computed tomography (CT) scans in an emergency department setting?

Tasa Adecuada de Hallazgos Significativos en Tomografías Computarizadas en Servicios de Urgencia

La tasa adecuada de hallazgos significativos en tomografías computarizadas (TC) solicitadas en servicios de urgencia debe ser aproximadamente del 10-15%, considerando que tasas significativamente menores indican sobreutilización y tasas mucho mayores podrían indicar subutilización con posibles riesgos para los pacientes. 1

Evidencia por Tipo de Estudio y Región Anatómica

TC de Cráneo

• En pacientes con trauma craneal leve, la tasa de hallazgos clínicamente significativos es de aproximadamente 0,9%, lo que indica la necesidad de ser selectivo en la indicación de TC 2
• En estudios de trauma craneal, se ha observado que aproximadamente el 7,6% de los pacientes presentan lesiones intracraneales detectables por TC, con variaciones según la escala de Glasgow: 5% para GCS 15,13,6% para GCS 14 y 20,5% para GCS 13 2
• Solo el 0,5% de los pacientes con trauma craneal requieren intervención neuroquirúrgica, lo que refuerza la importancia de criterios de selección adecuados 2
• En pacientes con múltiples admisiones médicas, solo el 4% de las TC de cráneo muestran hallazgos clínicamente significativos, sugiriendo una sobreutilización en este grupo 3

TC de Abdomen

• En pacientes con dolor abdominal agudo no localizado, la TC modifica el diagnóstico principal en el 49% de los casos y el plan de manejo en el 42%, demostrando su alto valor diagnóstico en esta presentación 2
• En un estudio transversal, las TC abdominales mostraron la mayor tasa de hallazgos patológicos, con uropatía obstructiva (12,2%), pielonefritis (6,4%), colecistitis (5,8%) y enterocolitis (5,8%) como los diagnósticos más frecuentes 4

TC de Tórax

• En TC de tórax realizadas en urgencias, los hallazgos más prevalentes incluyen neumonía (23,7%), derrame pleural (12,9%) y contusión pulmonar (5,4%) 4
• En pacientes con sospecha de embolia pulmonar, la angiografía por TC tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%, siendo el método de elección para la evaluación de la vasculatura pulmonar 1

Estrategias para Optimizar la Utilización de TC

Implementación de Reglas de Decisión Clínica

• El Colegio Americano de Radiología recomienda implementar reglas de decisión clínica para identificar pacientes que realmente necesitan TC, especialmente en trauma craneal leve 1
• La implementación de criterios como la Regla Canadiense de TC para Trauma Craneal (CCHR) puede reducir hasta un 47% las TC realizadas manteniendo una sensibilidad del 100% para lesiones que requieren intervención neuroquirúrgica 2

Observación Clínica Previa a la TC

• Se sugiere considerar la observación clínica antes de decidir realizar una TC, lo que puede reducir la exposición innecesaria a radiación 2
• Estudios han demostrado que cada hora adicional de observación en el servicio de urgencias se asocia con una disminución proporcional en la tasa de TC para niños en todos los grupos de riesgo, sin retrasar el diagnóstico de lesiones significativas 2

Uso de Modalidades Alternativas

• La Academia Americana de Médicos de Familia sugiere utilizar modalidades alternativas de imagen cuando sea apropiado, como ultrasonido, especialmente en poblaciones vulnerables a la radiación 2
• El ultrasonido es recomendado como prueba inicial de imagen para pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho, con una sensibilidad del 81% y especificidad del 83% para detectar colecistitis aguda 2

Consideraciones Especiales por Presentación Clínica

Dolor Abdominal

• La radiografía convencional tiene valor diagnóstico limitado para evaluar el dolor abdominal y rara vez cambia el tratamiento del paciente, por lo que la TC es preferible en casos de sospecha de patología grave 2
• Para dolor en cuadrante inferior izquierdo con sospecha de diverticulitis, la TC tiene una sensibilidad superior al 95% y puede proporcionar información sobre la extensión de la enfermedad y la presencia de abscesos 2

Trauma Craneal

• En trauma craneal leve, las reglas de decisión clínica como PECARN, CCHR y NOC han demostrado ser útiles para identificar pacientes con bajo riesgo de lesiones intracraneales significativas 2
• La presencia de fractura de cráneo aumenta 20 veces las probabilidades de requerir intervención neuroquirúrgica, aunque 1 de cada 5 pacientes con hematoma tiene radiografías normales 2

Pitfalls y Consideraciones Importantes

• La sobreutilización de TC expone a los pacientes a radiación ionizante innecesaria, con el consiguiente riesgo teórico de inducción de cáncer 5
• La falta de un repositorio central de imágenes médicas contribuye a la dosificación excesiva de radiación a la población, ya que los estudios pueden repetirse innecesariamente 5
• Los pacientes con admisiones frecuentes son particularmente susceptibles a la sobreutilización de TC, con una media de 6,7 TC por paciente en algunos estudios 3
• Es esencial que la justificación clínica para cada TC sea considerada individualmente, evaluando el riesgo de radiación frente al posible beneficio diagnóstico 5

Algoritmo Recomendado para Optimizar la Tasa de Hallazgos Significativos

1. Implementar reglas de decisión clínica validadas según la presentación (CCHR para trauma craneal, criterios de Wells para embolia pulmonar, etc.) 2
2. Considerar un período de observación clínica antes de solicitar TC, especialmente en casos limítrofes 2
3. Utilizar modalidades alternativas cuando sea apropiado (ultrasonido para patología biliar, radiografía para sospecha de obstrucción intestinal) 2
4. Monitorizar regularmente la tasa de hallazgos positivos por tipo de estudio y región anatómica 4
5. Establecer umbrales de positividad esperados por tipo de estudio (aproximadamente 10-15% en general, con variaciones según la región anatómica y presentación clínica) 1, 4
6. Realizar auditorías periódicas de adecuación de solicitudes cuando las tasas se desvíen significativamente de los rangos esperados 1