What is the utility of troponins (troponin) and B-type natriuretic peptide (BNP) in the context of acute coronary syndrome?

Utilidad de las Troponinas y BNP en el Síndrome Coronario Agudo

Las troponinas cardíacas son el biomarcador de elección para el diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA), mientras que el péptido natriurético tipo B (BNP) proporciona información pronóstica complementaria sobre el riesgo de mortalidad y la extensión del daño miocárdico. 1

Troponinas en el Síndrome Coronario Agudo

Valor Diagnóstico

• Las troponinas cardíacas (troponina I o T) son altamente específicas para detectar necrosis de cardiomiocitos, siendo el biomarcador principal para el diagnóstico de infarto de miocardio según la definición universal 1
• Se debe medir troponina cardíaca específica (I o T) al ingreso y 3-6 horas después del inicio de los síntomas en todos los pacientes con sospecha de SCA para identificar un patrón ascendente y/o descendente 1
• En pacientes con troponinas inicialmente normales pero con cambios electrocardiográficos y/o características clínicas de riesgo intermedio/alto, se deben obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas 1
• Cuando el inicio de los síntomas es ambiguo, se debe considerar el momento de presentación como el inicio para evaluar los valores de troponina 1

Interpretación Clínica

• Para el diagnóstico de necrosis miocárdica aguda, es importante determinar no solo el valor máximo de troponina, sino también los cambios seriales 1
• Se requiere un valor de troponina por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, además de evidencia de un aumento o disminución serial ≥20% si el valor inicial está elevado 1
• Con los ensayos contemporáneos de troponina, la creatina quinasa-MB (CK-MB) y la mioglobina no son útiles para el diagnóstico de SCA 1

Valor Pronóstico

• Las elevaciones de troponina proporcionan información pronóstica más allá de la información clínica, el ECG inicial y la prueba de esfuerzo previa al alta 1
• La presencia y magnitud de las elevaciones de troponina son útiles para el pronóstico a corto y largo plazo 1

BNP en el Síndrome Coronario Agudo

Relación con el Daño Miocárdico

• El aumento de BNP está estrechamente relacionado con el grado de daño miocárdico durante el período de isquemia, con grandes cantidades de daño muscular cardíaco que resultan en aumentos significativos de los niveles de BNP 1
• Después del infarto agudo de miocardio, los niveles de BNP se correlacionan con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (r = -0.63, p < 0.0001) y son más altos en pacientes con remodelación (195 pg/ml vs 320 pg/ml; p = 0.010) 1

Valor Diagnóstico

• En pacientes con síntomas de síndrome coronario agudo sin evidencia clínica de insuficiencia cardíaca, los niveles de BNP fueron estadísticamente diferentes (p < 0.0001) entre aquellos con infarto agudo de miocardio (mediana 203.5 pg/ml), angina inestable (77.9 pg/ml) y pacientes sin SCA (27.7 pg/ml) 1
• A pesar de que el BNP es significativamente más sensible en el diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que la troponina I (70.8% vs 50.7%, IC 95%, p < 0.0001), sus cocientes de probabilidad positivos (2.28) y negativos (0.42) relativamente bajos no permiten su uso como reemplazo de la troponina I 1

Valor Pronóstico

• El NT-pro-BNP es más útil en el pronóstico del paciente con SCA, donde una única medición de NT-pro-BNP al ingreso puede estratificar el riesgo de muerte tanto a corto plazo (<30 días) como a largo plazo (>30 días a 51 meses) 1
• En comparación con la troponina T y la proteína C reactiva, el NT-pro-BNP fue superior para predecir la mortalidad y su valor predictivo aumentó exponencialmente en todo el espectro de niveles de NT-pro-BNP, con una tasa de 0.4% en el decil inferior (≤98 pg/ml) y 27.1% en el decil más alto 1
• El uso de BNP puede ser razonable para obtener información pronóstica adicional en pacientes con SCA 1

Uso Combinado de Troponinas y BNP

Estratificación de Riesgo

• La combinación de BNP y troponinas puede tener utilidad para descartar dolor torácico de origen cardíaco 1
• Un enfoque multimarcador que incluye troponina, BNP y proteína C reactiva permite una estratificación del riesgo en un amplio rango de eventos cardíacos mayores a corto y largo plazo 2
• En pacientes con SCA, cada biomarcador elevado adicional (troponina, BNP, PCR) casi duplica el riesgo de mortalidad 2

Consideraciones Especiales

• Es importante destacar que en presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca, los niveles absolutos de BNP no pudieron identificar a aquellos que tuvieron infarto agudo de miocardio de aquellos que no lo tuvieron 1
• Las elevaciones de troponina también pueden ocurrir en lesiones miocárdicas no isquémicas como miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva grave, embolia pulmonar o por agentes quimioterapéuticos cardiotóxicos 3, 4

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

1. Medir troponina cardíaca específica (I o T) al ingreso y 3-6 horas después del inicio de los síntomas 1
2. Si las troponinas iniciales son normales pero hay cambios en el ECG o características clínicas de riesgo intermedio/alto, obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas 1
3. Medir BNP o NT-proBNP para obtener información pronóstica adicional, especialmente en pacientes con troponina elevada 1, 2
4. Utilizar la combinación de ambos biomarcadores para una mejor estratificación del riesgo y toma de decisiones terapéuticas 1, 2

Advertencias y Limitaciones

• Cualquier elevación de troponina T o I cardíaca refleja necrosis celular miocárdica irreversible, pero no siempre indica un SCA trombótico 3, 4
• Otras condiciones potencialmente mortales que se presentan con dolor torácico, como aneurisma aórtico disecante o embolia pulmonar, también pueden resultar en troponina elevada 3, 4
• Los pacientes con disfunción renal pueden tener niveles basales de troponina más altos debido a la alteración en la depuración 3