Fármacos Cardiotóxicos Más Prevalentes
Los fármacos más cardiotóxicos son las antraciclinas (como doxorubicina), seguidos por agentes alquilantes (como ciclofosfamida), fluorouracilo (5-FU), trastuzumab y paclitaxel, cada uno con diferentes mecanismos de cardiotoxicidad y tasas de incidencia. 1
Antraciclinas
Las antraciclinas representan los agentes quimioterapéuticos con mayor cardiotoxicidad documentada:
- La incidencia de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas varía según el medicamento y la dosis acumulativa: para doxorubicina del 4% al >36% en pacientes que reciben 500-550 mg/m² 1
- La cardiotoxicidad se clasifica como:
- Aguda (disminución transitoria de la contractilidad miocárdica inmediatamente después de la infusión, incidencia <1%)
- Crónica de inicio temprano (dentro del primer año después del tratamiento, incidencia 1,6%-2,1%)
- Crónica de inicio tardío (hasta 10-30 años después de la primera dosis) 1
- Factores de riesgo: dosis acumulativa alta, dosis única intravenosa alta, tiempo de infusión <30 minutos, radioterapia previa, uso concomitante de ciclofosfamida/trastuzumab/paclitaxel, sexo femenino, edad muy joven o avanzada, enfermedad cardiovascular subyacente 1
Agentes Alquilantes
- Ciclofosfamida: la incidencia de insuficiencia cardíaca oscila entre 7% y 28%, relacionada principalmente con la dosis 1, 2
- Ifosfamida: cardiotoxicidad similar a ciclofosfamida 2
- Cisplatino: aumenta el riesgo de eventos trombóticos como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar 1, 2
Agentes Dirigidos a Dianas Moleculares
- Trastuzumab: anticuerpo monoclonal que causa insuficiencia cardíaca en 2%-7% de los pacientes; aumenta al 27% cuando se usa concurrentemente con antraciclinas 1
- Inhibidores de tirosina quinasa (lapatinib, imatinib, sorafenib, sunitinib): cardiotoxicidad variable 1, 3
Agentes Relacionados con Isquemia Miocárdica/Tromboembolismo
- Fluorouracilo (5-FU): el efecto cardiotóxico más común es dolor torácico tipo angina, con incidencia del 1% al 68%; los cambios isquémicos en el ECG se han reportado en el 68% de los pacientes 1
- Paclitaxel: puede inducir arritmias ventriculares, bradicardia, bloqueos de conducción auriculoventricular, bloqueo de rama e isquemia cardíaca 1
Otros Agentes Cardiotóxicos
- Mitoxantrona (derivado de antraquinona): causa miocarditis y arritmias de forma aguda; después de 1 año de monoterapia, 3%-4% de los pacientes presentan reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 1
- Citarabina, etopósido, tenipósido, alcaloides de la vinca, amsacrina, cladribina, asparaginasa, tretinoína y pentostatina: cardiotoxicidad menos frecuente pero documentada 2
Mecanismos de Cardiotoxicidad
- Antraciclinas: formación de radicales libres y apoptosis de células miocárdicas 1
- 5-FU: trombosis arterial coronaria, interacción con el sistema de coagulación, vasoespasmo, toxicidad directa sobre el miocardio 1
- Trastuzumab: inhibición de vías de señalización críticas para la supervivencia de los cardiomiocitos 1
Evaluación y Monitorización
- Todos los pacientes que reciben quimioterapia deben tener una evaluación clínica cuidadosa y valoración de factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades 1
- Se recomienda monitorización frecuente de signos vitales durante la infusión de agentes quimioterapéuticos, particularmente con 5-FU o paclitaxel 1
- ECG y evaluación cardiovascular clínica son útiles para detectar signos de miocardiopatía, alteraciones de la conducción e intervalo QT antes de iniciar terapia con antraciclinas, paclitaxel o inhibidores de tirosina quinasa 1
Consideraciones Especiales
- La doxorubicina liposomal muestra cardiotoxicidad reducida, aunque a costa de síndrome mano-pie y otras toxicidades cutáneas; podría ser preferible en pacientes seleccionados con alto riesgo de insuficiencia cardíaca 1
- El uso combinado de doxorubicina y paclitaxel está limitado por una mayor incidencia de toxicidad cardíaca 1
- La cardiotoxicidad puede manifestarse durante o poco después del tratamiento, o puede no ser aparente hasta meses o años después de completar la quimioterapia 2