What is the management of hidradenitis suppurativa?

Hidradenitis Supurativa: Causas, Etiología y Evolución

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta a aproximadamente el 1% de la población mundial, con un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.1

Definición y Características Clínicas

• La HS se define como una enfermedad inflamatoria crónica, recurrente y debilitante de los folículos pilosos que generalmente se presenta después de la pubertad con lesiones inflamatorias dolorosas y profundas en áreas con glándulas apocrinas 1
• Las lesiones típicas incluyen nódulos inflamados, comedones abiertos, tractos sinusales y cicatrices en puente 1
• Afecta principalmente zonas intertriginosas: axilas, ingles, región perineal, pliegues inframammarios o intermammarios 1
• La cronicidad se define por la presencia de 2 lesiones en los últimos 6 meses o una historia de más de 5 lesiones a lo largo de la vida 1

Epidemiología

• La prevalencia estimada es del 0,1-4% de la población 1
• Predomina en mujeres con una proporción 3:1 (F:M) 1
• La edad típica de inicio es entre la segunda y cuarta década de vida 1
• Mayor prevalencia en individuos afroamericanos y birraciales (3 y 2 veces mayor, respectivamente) en comparación con individuos blancos 1

Etiología y Patogénesis

• La HS es causada principalmente por oclusión folicular con participación secundaria de las glándulas apocrinas 2
• Existe un componente genético con probable influencia hormonal en la expresión génica 2
• Factores contribuyentes incluyen:
  • Obesidad (odds ratio de 33 comparado con controles) 1
  • Tabaquismo (odds ratio de 36 comparado con controles) 1
  • Fuerzas de cizallamiento por obesidad y ropa ajustada 2
• Estudios recientes sugieren susceptibilidad genética (mutaciones en la vía γ-secretasa/Notch) y desregulación en las vías inmunes innatas y adaptativas 1

Evolución y Comorbilidades

• La HS es una enfermedad crónica con recaídas frecuentes que puede progresar en severidad si no se trata adecuadamente 1
• Se clasifica según la escala de Hurley en tres estadios: 1
  • Estadio I (leve): nódulos y abscesos recurrentes con cicatrización mínima
  • Estadio II (moderado): uno o un número limitado de senos y/o cicatrización dentro de una región corporal
  • Estadio III (severo): múltiples o extensos senos y/o cicatrización
• Asociada con comorbilidades importantes:
  • Riesgo casi duplicado de muerte asociada a enfermedades cardiovasculares 1
  • Asociación con diabetes tipo 2, hiperlipidemia e hipertensión 1
  • Alta prevalencia de depresión y ansiedad 1, 3

Evaluación y Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos de: 1
  • Lesiones típicas de HS
  • Predilección por sitios intertriginosos
  • Recurrencia
• Herramientas de evaluación recomendadas: 1
  • Estadificación de Hurley para determinar la severidad
  • Conteo de lesiones inflamatorias (abscesos y nódulos inflamatorios)
  • Escala visual analógica para el dolor
  • Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI)

Manejo Terapéutico

El tratamiento debe adaptarse según la severidad de la enfermedad:

Enfermedad Leve (Hurley I)

• Primera línea: clindamicina tópica al 1% solución/gel dos veces al día durante 12 semanas 4, 5
• Limpiadores cutáneos como coadyuvantes: clorhexidina, peróxido de benzoilo y piritiona de zinc 4, 5
• Triamcinolona intralesional (10 mg/ml) para lesiones inflamadas 4, 5

Enfermedad Moderada (Hurley II)

• Primera línea: tetraciclina oral (500 mg dos veces al día) o doxiciclina (100 mg una o dos veces al día) hasta por 4 meses 1, 5
• Segunda línea: clindamicina 300 mg dos veces al día con rifampicina 300-600 mg diarios durante 10-12 semanas 1, 4, 3

Enfermedad Severa (Hurley III o Enfermedad Moderada Refractaria)

• Primera línea: adalimumab, con una dosis inicial de 160 mg, seguida de 80 mg en la semana 2, luego 40 mg semanalmente a partir de la semana 4 5, 6
• Alternativas para pacientes que no responden a adalimumab: 5
  • Acitretina 0,3-0,5 mg/kg/día
  • Dapsona (comenzando con 50 mg diarios y aumentando hasta 200 mg diarios)
  • Infliximab 5 mg/kg en las semanas 0,2,6, y cada 2 meses después

Intervenciones Quirúrgicas

• Recomendadas para pacientes que no responden a la terapia médica 5
• La escisión quirúrgica radical está indicada para enfermedad extensa con tractos sinusales y cicatrización 1, 5

Terapias Adyuvantes

• Pérdida de peso para pacientes con obesidad 5, 3
• Abandono del tabaco 1, 3
• Detección de depresión/ansiedad y factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, lípidos, HbA1c) 1, 3

Advertencias y Consideraciones Especiales

• La clindamicina tópica puede aumentar las tasas de resistencia de Staphylococcus aureus; considere combinarla con peróxido de benzoilo para reducir este riesgo 4
• Adalimumab debe dosificarse adecuadamente - 40 mg cada dos semanas es una dosificación insuficiente y no se recomienda 5, 3
• Los métodos no quirúrgicos rara vez resultan en una cura duradera para la enfermedad avanzada 5
• Para adalimumab, si no se logra una respuesta clínica después de 16 semanas, considere tratamientos alternativos 5

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluar la respuesta al tratamiento después de 12 semanas utilizando HiSCR (Respuesta Clínica en Hidradenitis Supurativa) y resultados reportados por el paciente 1, 5
• El seguimiento regular es esencial para ajustar el tratamiento según la respuesta y la progresión de la enfermedad 5