Prise en Charge de la Leucoencéphalopathie Ischémique Chronique
La leucoencéphalopathie ischémique chronique nécessite une approche thérapeutique centrée sur la gestion des facteurs de risque vasculaires, le contrôle des symptômes neurologiques et la prévention des complications.
Présentation Clinique et Diagnostic
- La leucoencéphalopathie ischémique chronique se manifeste par des troubles cognitifs progressifs, des troubles de la marche et de l'élocution, pouvant évoluer vers une démence, une paraplégie spastique et des réflexes pathologiques 1
- L'IRM cérébrale est l'examen de choix, montrant typiquement une hypersignalisation diffuse de la substance blanche, particulièrement dans les régions pariéto-occipitales 2
- La tomodensitométrie cérébrale peut également révéler une hypodensité diffuse de la substance blanche des hémisphères cérébraux 3
- Les antécédents d'hypertension artérielle (81%) sont fréquemment retrouvés chez les patients atteints 3
Prise en Charge Médicale
- Le contrôle strict de la pression artérielle est primordial, l'hypertension étant plus fortement associée à la leucoencéphalopathie qu'aux infarctus profonds 3
- La normothermie doit être maintenue car l'hyperthermie peut aggraver l'œdème cérébral associé 4
- La gestion de la glycémie est importante, l'hyperglycémie étant associée à un risque accru de mortalité et de mauvais pronostic 5
- Les médicaments anticonvulsivants ne doivent être administrés qu'en cas de crises cliniques ou électroencéphalographiques avec changement de l'état mental, et non à titre prophylactique 5, 6
Traitement de l'Œdème Cérébral
- Élever la tête du lit de 20-30 degrés pour optimiser la pression de perfusion cérébrale et faciliter le drainage veineux 4
- Maintenir un alignement correct de la tête et du cou pour prévenir l'augmentation de la pression intrathoracique 4
- La thérapie osmotique (mannitol 0,25-0,5 g/kg IV toutes les 6 heures) est le traitement de première ligne pour l'œdème cérébral aigu avec signes d'hypertension intracrânienne 4
- Éviter les liquides hypo-osmolaires et restreindre l'apport en eau libre pour prévenir l'aggravation de l'œdème 4
Surveillance et Suivi
- Une surveillance neurologique étroite avec des évaluations fréquentes est essentielle 4
- La monitorisation par électroencéphalogramme continu doit être envisagée chez les patients présentant une altération de l'état mental disproportionnée par rapport au degré de lésion cérébrale 5, 6
- L'imagerie cérébrale régulière est recommandée pour suivre l'évolution de la maladie et détecter d'éventuelles complications 5
Interventions Spécifiques
- L'intubation et la sédation peuvent être nécessaires pour la protection des voies aériennes chez les patients présentant une encéphalopathie de grade III-IV 4
- La mise en place d'un dispositif de surveillance de la pression intracrânienne peut aider à guider la prise en charge chez les patients présentant un œdème cérébral sévère 4
- Le traitement immédiat des crises convulsives est crucial 4
- La craniectomie décompressive peut être envisagée pour l'œdème cérébral malin ne répondant pas au traitement médical 4
Prévention des Complications
- La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est essentielle dans la prise en charge générale des patients atteints de lésions cérébrales graves 5
- La gestion appropriée des voies respiratoires, de l'oxygénation, de la circulation, de la glycémie, de la fièvre et de la nutrition fait partie des bonnes pratiques cliniques 5
- Les agents antihypertenseurs qui induisent une vasodilatation cérébrale doivent être évités car ils peuvent aggraver la pression intracrânienne 4
Considérations Particulières
- La détérioration neurologique survient généralement dans les 72-96 heures après un AVC, mais peut être retardée jusqu'à 4-10 jours 4
- Les patients plus jeunes peuvent présenter un risque accru de déplacement des tissus cérébraux en raison d'une compliance intracrânienne diminuée par rapport aux patients plus âgés présentant une atrophie relative 4
- Les crises convulsives peuvent augmenter de façon aiguë la pression intracrânienne et peuvent être inapparentes 4