Manejo del Estatus Epiléptico
El tratamiento del estatus epiléptico debe iniciarse con benzodiacepinas como terapia de primera línea, seguido de fenitoína, fosfenitoína o valproato intravenoso como agentes de segunda línea si las convulsiones persisten, y escalamiento a levetiracetam, propofol o barbitúricos para casos refractarios. 1
Definición y Consideraciones Iniciales
- El estatus epiléptico es una emergencia neurológica potencialmente mortal caracterizada por actividad convulsiva prolongada o convulsiones recurrentes sin recuperación completa de la conciencia entre episodios, con tasas de mortalidad del 5-22%, aumentando hasta 65% en casos refractarios 1
- Se define como una convulsión que dura más de 5 minutos o múltiples convulsiones sin retorno a la línea base neurológica 1
- Es fundamental asegurar una vía aérea permeable y monitorizar la respiración de cerca, ya que la depresión respiratoria es el riesgo más importante asociado con el uso de benzodiacepinas 2
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea: Benzodiacepinas
- Lorazepam: 4 mg IV administrado lentamente (2 mg/min) para pacientes mayores de 18 años 2
- Si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos, se puede administrar una dosis adicional de 4 mg IV 2
- Debe mantenerse una vía aérea sin obstrucciones y tener disponible equipo de ventilación artificial 2
Segunda Línea (si persisten las convulsiones después de benzodiacepinas)
- El Colegio Americano de Médicos de Emergencia recomienda administrar uno de los siguientes (recomendación de Nivel B) 3:
Tercera Línea (para estatus epiléptico refractario)
- Para el estatus epiléptico refractario, se pueden utilizar (recomendación de Nivel C) 3:
Eficacia Comparativa de Agentes de Segunda Línea
- El estudio ESETT (Established Status Epilepticus Treatment Trial) encontró que levetiracetam, fosfenitoína y valproato son igualmente efectivos para lograr el cese de las convulsiones en aproximadamente la mitad de los pacientes 3
- Valproato ha mostrado tasas de eficacia del 68-88% en estatus epiléptico refractario 1
- Levetiracetam demostró tasas de eficacia del 67-73% en varios estudios 1
- Fenitoína/fosfenitoína mostró una eficacia del 56-84% en la terminación del estatus epiléptico 1
Consideraciones Especiales y Búsqueda de Causas Subyacentes
Simultáneamente al tratamiento anticonvulsivo, se deben buscar y corregir causas tratables del estatus epiléptico 3:
- Hipoglucemia
- Hiponatremia
- Hipoxia
- Toxicidad por drogas
- Infección sistémica o del SNC
- Accidente cerebrovascular o hemorragia
- Síndromes de abstinencia
La fenitoína/fosfenitoína puede causar hipotensión (12% de los casos) versus valproato (0%) 1
Advertencias y Precauciones
- El equipo necesario para mantener una vía aérea permeable debe estar inmediatamente disponible antes de la administración intravenosa de benzodiacepinas 2
- La depresión respiratoria es el riesgo más importante asociado con el uso de lorazepam en el estatus epiléptico 2
- Se debe tener precaución con la sedación excesiva, especialmente cuando se han administrado múltiples dosis 2
- El uso concomitante de benzodiacepinas y opioides puede resultar en sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte 2
Monitorización y Consideraciones Adicionales
- La monitorización con EEG es crucial para detectar estatus epiléptico no convulsivo, especialmente en pacientes con alteración persistente de la conciencia 1
- El tratamiento inadecuado (secuencia incorrecta de medicamentos y dosis infraterapéuticas) se asocia con estatus prolongado y un aumento en el número de medicamentos antiepilépticos utilizados 4
El manejo oportuno y adecuado del estatus epiléptico es fundamental para prevenir daño neurológico permanente y reducir la mortalidad asociada. La administración rápida de benzodiacepinas seguida de anticonvulsivantes de segunda línea cuando sea necesario, junto con la identificación y tratamiento de la causa subyacente, constituyen los pilares del tratamiento 5, 6.