Prise en charge de l'insuffisance rénale avec créatinine élevée
La prise en charge de l'insuffisance rénale avec créatinine élevée nécessite une évaluation précise de la fonction rénale par le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), l'optimisation du contrôle tensionnel, et l'utilisation appropriée d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine, particulièrement chez les patients présentant une albuminurie. 1
Évaluation de la fonction rénale
- L'insuffisance rénale est diagnostiquée par la présence persistante d'une élévation de la créatinine sérique, d'une réduction du DFGe, ou d'autres manifestations de lésions rénales 1
- Le DFGe doit être calculé à l'aide de formules validées comme l'équation CKD-EPI (préférée), MDRD ou Cockcroft-Gault, qui prennent en compte l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la créatinine sérique 1
- Un DFGe <60 mL/min/1,73 m² indique une maladie rénale chronique de stade 3, tandis que des valeurs <30 et <15 mL/min/1,73 m² indiquent respectivement les stades 4 et 5 1
- L'albuminurie doit être évaluée par le rapport albumine/créatinine urinaire (RACU) sur un échantillon d'urine ponctuel 1
Classification de la maladie rénale chronique
- RACU normal: <30 mg/g de créatinine 1
- Albuminurie modérément élevée: 30-299 mg/g de créatinine 1
- Albuminurie fortement élevée: ≥300 mg/g de créatinine 1
- En raison de la variabilité biologique >20% entre les mesures d'excrétion urinaire d'albumine, deux échantillons sur trois recueillis sur une période de 3 à 6 mois doivent être anormaux avant de considérer qu'un patient présente une albuminurie élevée 1
Stratégies thérapeutiques
Contrôle de la pression artérielle
- L'optimisation du contrôle de la pression artérielle est essentielle pour réduire le risque ou ralentir la progression de l'insuffisance rénale 1
- La réduction de la variabilité de la pression artérielle est également importante pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique 1
Inhibiteurs du système rénine-angiotensine
- Chez les patients hypertendus non enceintes avec un RACU modérément élevé (30-299 mg/g), un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est recommandé 1
- Ces médicaments sont fortement recommandés pour les patients avec un RACU ≥300 mg/g et/ou un DFGe <60 mL/min/1,73 m² 1
- Ne pas interrompre le traitement par IEC ou ARA II pour des augmentations mineures de la créatinine sérique (≤30%) en l'absence de déplétion volémique 1
- Une légère augmentation de la créatinine sérique (jusqu'à 20%) peut parfois survenir lors de l'instauration ou de l'intensification du traitement antihypertenseur, mais ne doit pas être considérée comme un signe de détérioration rénale progressive 1
Surveillance biologique
- Surveiller périodiquement la créatinine sérique et le potassium pour détecter toute augmentation de la créatinine ou modification du potassium lors de l'utilisation d'IEC, d'ARA II ou de diurétiques 1
- Une surveillance continue du RACU chez les patients présentant une albuminurie traités par IEC ou ARA II est recommandée pour évaluer la réponse au traitement et la progression de la maladie rénale 1
Recommandations diététiques
- Pour les personnes atteintes de maladie rénale chronique de stade 3 ou supérieur non dépendantes de la dialyse, l'apport en protéines alimentaires doit être limité à 0,8 g/kg de poids corporel par jour (apport journalier recommandé) 1
- Pour les patients sous dialyse, des niveaux plus élevés d'apport en protéines alimentaires doivent être envisagés, car la malnutrition est un problème majeur chez certains patients dialysés 1
Indications de consultation en néphrologie
- Les patients doivent être adressés à un néphrologue pour évaluation s'ils ont un DFGe <30 mL/min/1,73 m² 1, 2
- Une orientation rapide vers un néphrologue est justifiée en cas d'incertitude sur l'étiologie de la maladie rénale, de problèmes de prise en charge difficiles et de maladie rénale à progression rapide 1
- Une préparation adéquate à la dialyse ou à la transplantation nécessite au moins 12 mois de contact relativement fréquent avec une équipe de soins rénaux 2
Points importants à retenir
- Une créatinine sérique élevée est un facteur de risque indépendant très puissant de mortalité 3
- Même des changements mineurs de la fonction rénale peuvent être associés à des résultats défavorables 4
- L'hyperuricémie est fréquemment observée chez les hypertendus non traités et a été associée à une réduction du débit sanguin rénal et à la présence de néphrosclérose 1
- La présence d'une fonction rénale altérée chez un patient hypertendu constitue un prédicteur très puissant d'événements cardiovasculaires futurs et de décès, même chez les patients traités 1