How to manage hyperlactatemia in the absence of hypotension?

Manejo de la Hiperlactatemia en Ausencia de Hipotensión

En pacientes con hiperlactatemia sin hipotensión, se debe realizar una evaluación completa para identificar la causa subyacente, monitorizar el lactato seriado y tratar la etiología específica, ya que la hiperlactatemia persistente puede indicar hipoperfusión tisular oculta incluso con presión arterial normal. 1, 2

Evaluación Inicial

• Medir el lactato sérico utilizando tubos con fluoruro-oxalato preenfriadosy transportarlos en hielo al laboratorio para procesamiento dentro de las 4 horas de la recolección 2
• Evaluar signos de hipoperfusión tisular a pesar de presión arterial normal: tiempo de llenado capilar prolongado (>2 segundos), extremidades frías, alteración del estado mental y oliguria 3
• Considerar la medición de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂) y la diferencia de CO₂ venoso-arterial (P(cv-a)CO₂) como marcadores adicionales de hipoperfusión 4
• Valores de lactato ≥2 mmol/L se consideran elevados y son criterio de sepsis grave según las guías actuales 1

Causas de Hiperlactatemia sin Hipotensión

• Hipoperfusión tisular oculta: puede ocurrir a pesar de presión arterial normal 4
• Causas farmacológicas:
  • Metformina: especialmente en pacientes con insuficiencia renal (TFGe <45 mL/min/1.73m²) 5
  • Inhibidores de la anhidrasa carbónica (topiramato, zonisamida, acetazolamida) 5
  • Fármacos antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos) 2
• Causas metabólicas:
  • Hipotiroidismo severo 2
  • Insuficiencia renal crónica 2
  • Insuficiencia hepática severa 2
• Sepsis sin hipotensión: la hiperlactatemia puede ser un marcador temprano de disfunción orgánica 1

Algoritmo de Manejo

1. Pacientes con Hiperlactatemia (≥2 mmol/L) sin Hipotensión

• Repetir la medición del lactato dentro de las 6 horas para evaluar la tendencia 1
• Iniciar fluidoterapia con cristaloides (1-2 L) en 60-90 minutos si hay signos de hipoperfusión tisular 1
• Obtener hemocultivos y administrar antibióticos dentro de las 3 horas si se sospecha infección 1

2. Monitorización y Ajuste del Tratamiento

• Si el lactato disminuye >10% en 2-6 horas: continuar con monitorización 6
• Si el lactato persiste elevado o aumenta:
  • Reevaluar signos de hipoperfusión tisular 1
  • Considerar monitorización hemodinámica no invasiva 1
  • Evaluar la necesidad de consulta con especialistas en cuidados críticos 1

3. Manejo Específico según la Causa

• Si es por medicamentos:
  • Suspender el fármaco causante (metformina, inhibidores de la anhidrasa carbónica) 5
  • En caso de acidosis láctica asociada a metformina, considerar hemodiálisis en casos graves 5
• Si es por sepsis sin hipotensión:
  • Continuar con el protocolo de sepsis según las guías actuales 1
  • Monitorizar estrechamente para detectar progresión a shock séptico 1

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con hiperlactatemia sin hipotensión ni otros signos de hipoperfusión (ScvO₂ normal, P(cv-a)CO₂ normal, tiempo de llenado capilar normal) tienen mejor pronóstico que aquellos con contexto de hipoperfusión 4, 7
• En pacientes con sepsis, la hiperlactatemia persistente sin hipotensión puede representar un subgrupo con menor disfunción orgánica y menor mortalidad comparado con aquellos con hipotensión 7
• Vigilar estrechamente por signos de sobrecarga de volumen durante la reanimación con fluidos, especialmente en pacientes con riesgo de intolerancia a fluidos (edad avanzada, insuficiencia cardíaca) 3, 8

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que la presión arterial normal descarta hipoperfusión tisular 4
• Evitar la administración excesiva de fluidos sin evaluar la respuesta, ya que puede llevar a sobrecarga de volumen 3, 8
• No ignorar la hiperlactatemia persistente, incluso en ausencia de hipotensión, ya que puede indicar disfunción orgánica 1
• Recordar que la hiperlactatemia puede tener múltiples causas no relacionadas con hipoperfusión, como fármacos o trastornos metabólicos 2, 9