How to manage hypercapnic respiratory failure?

Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica

El manejo de la insuficiencia respiratoria hipercápnica debe iniciarse con oxigenoterapia controlada dirigida a una saturación objetivo de 88-92% en todos los casos, seguida de ventilación no invasiva (VNI) si persiste la acidosis respiratoria (pH<7,35 y pCO2>6,5 kPa) a pesar del tratamiento médico óptimo. 1, 2

Evaluación inicial

• Realizar gasometría arterial para confirmar la insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaO2<60 mmHg y PaCO2>45 mmHg) 2
• Obtener radiografía de tórax para identificar causas potenciales o complicaciones, pero no retrasar el tratamiento en acidosis severa 2
• Colocar al paciente en posición semi-recumbente (elevación de cabeza 30-45°) si está hemodinámicamente estable 2
• Documentar un plan de tratamiento individualizado al inicio, incluyendo medidas a tomar si la terapia inicial falla 2

Oxigenoterapia controlada

• Administrar oxígeno controlado con objetivo de saturación de 88-92% para prevenir el empeoramiento de la hipercapnia 1, 2
• Utilizar dispositivos de administración apropiados:
  • Máscara Venturi 24% a 2-3 L/min o cánula nasal a 1-2 L/min como inicio 1, 3
  • Para pacientes con frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, aumentar el flujo por encima del mínimo especificado para la máscara Venturi 1, 3
• Monitorizar continuamente la saturación de oxígeno durante al menos 24 horas después de iniciar el tratamiento 2
• Repetir la gasometría arterial después de 30-60 minutos de iniciar la oxigenoterapia para asegurar una oxigenación adecuada sin empeorar la acidosis respiratoria 1, 2

Ventilación no invasiva (VNI)

• Iniciar VNI cuando el pH <7,35 y PaCO2 >6,5 kPa persisten o se desarrollan después de una hora de tratamiento médico óptimo 1, 2
• La acidosis severa por sí sola no excluye un intento de VNI en un entorno apropiado con acceso rápido a personal que pueda realizar intubación endotraqueal segura 1, 2
• Comenzar con presiones bajas (IPAP 10-12 cmH2O, EPAP 4-5 cmH2O) y aumentar gradualmente según tolerancia 2
• Maximizar el tiempo en VNI en las primeras 24 horas dependiendo de la tolerancia del paciente y las complicaciones 2
• Monitorizar la mejoría en parámetros fisiológicos, particularmente pH y frecuencia respiratoria, dentro de 1-2 horas de iniciar la VNI 2

Manejo farmacológico

• Administrar broncodilatadores nebulizados (β-agonistas y/o anticolinérgicos) durante los descansos de la VNI 2
• Considerar corticosteroides sistémicos para pacientes con exacerbación de EPOC 2, 3
• Prescribir antibióticos para pacientes con aumento de la purulencia del esputo o que requieren ventilación mecánica 2, 3
• Para pacientes agitados o angustiados con taquipnea, la morfina intravenosa a dosis bajas (2,5-5 mg) puede proporcionar alivio sintomático y mejorar la tolerancia a la VNI 1, 4, 3

Ventilación mecánica invasiva

• Considerar ventilación mecánica invasiva cuando la VNI falla (sin mejoría en pH y PaCO2 después de 4-6 horas) 2
• La intubación está indicada cuando el análisis riesgo/beneficio favorece un mejor resultado con ventilación mecánica invasiva que con VNI 2
• Establecer una presión positiva al final de la espiración (PEEP) adecuada con volúmenes corrientes de 6 mL/kg de peso corporal ideal 2
• Limitar las presiones pico o meseta por debajo de 30 cmH2O para prevenir barotrauma 2

Monitorización y ajuste del tratamiento

• Medir gases arteriales después de 1-2 horas de VNI y nuevamente después de 4-6 horas si la muestra anterior mostró poca mejoría 2
• El empeoramiento de los parámetros fisiológicos, particularmente pH y frecuencia respiratoria, indica la necesidad de cambiar la estrategia de manejo 2
• La VNI puede suspenderse cuando hay normalización del pH y PaCO2 y mejoría general en la condición del paciente 2
• Reducir gradualmente el uso de VNI durante el día en los siguientes 2-3 días, dependiendo de la PaCO2 mientras el paciente respira espontáneamente 2

Consideraciones especiales

• En pacientes con EPOC, evitar la administración excesiva de oxígeno, ya que puede empeorar la hipercapnia 1, 3
• No retrasar la iniciación de VNI cuando está indicada, ya que la intervención temprana conduce a mejores resultados 2
• La VNI no debe retrasar la escalada a ventilación mecánica invasiva cuando esta es más apropiada 1, 2
• Los pacientes con acidosis más severa (pH <7,30) deben ser manejados en un área de mayor dependencia como HDU o UCI 2
• Nunca suspender repentinamente la oxigenoterapia en pacientes hipercápnicos, ya que esto puede causar hipoxemia de rebote potencialmente mortal 1, 4

Técnicas avanzadas

• Para casos severos que no responden a la VNI o ventilación mecánica convencional, considerar la eliminación extracorpórea de CO2 (ECCO2R), aunque esta técnica requiere más estudios para evaluar sus efectos en los resultados clínicos 5, 6