At what hemoglobin level should treatment be initiated for chronic anemia secondary to Chronic Kidney Disease (CKD)?

Traitement de l'anémie chronique secondaire à l'insuffisance rénale chronique

Le traitement par agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) devrait être initié lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 10 g/dL (100 g/L) chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) non dialysés, et entre 9-10 g/dL (90-100 g/L) chez les patients dialysés, après correction des réserves en fer et traitement des autres causes réversibles d'anémie. 1

Critères d'initiation du traitement selon le stade de l'IRC

Patients IRC non dialysés

• Initier un ASE lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 10 g/dL (100 g/L) 1
• La décision doit tenir compte de la vitesse de chute de l'hémoglobine, de la réponse antérieure à la thérapie martiale, du risque de transfusion, et de la présence de symptômes attribuables à l'anémie 1
• Ne pas initier de traitement par ASE si l'hémoglobine est ≥ 10 g/dL (100 g/L) 1

Patients IRC dialysés

• Initier un ASE lorsque l'hémoglobine est entre 9-10 g/dL (90-100 g/L) pour éviter que le taux ne chute en dessous de 9 g/dL (90 g/L) 1
• Une individualisation peut être raisonnable car certains patients peuvent présenter une amélioration de la qualité de vie à des taux d'hémoglobine plus élevés 1

Étapes préalables à l'initiation du traitement

1. Correction des réserves en fer:

   • Traiter la carence en fer avant d'initier un ASE 1, 2
   • Viser une ferritine sérique > 100 μg/L et une saturation de la transferrine > 20% 2, 3
   • La voie intraveineuse est plus efficace que la voie orale pour la supplémentation en fer 3

2. Traitement des autres causes réversibles d'anémie:

   • Rechercher et traiter les carences nutritionnelles (vitamines) 4
   • Évaluer et traiter les états inflammatoires chroniques 1
   • Exclure les saignements actifs 4

Objectifs thérapeutiques

• Cible d'hémoglobine: 11-12 g/dL (110-120 g/L) 1
• Plage acceptable: 10-12 g/dL (100-120 g/L) 1, 2
• Ne pas dépasser:
  • Ne pas maintenir l'hémoglobine > 11,5 g/dL (115 g/L) en général 1
  • Ne jamais viser intentionnellement une hémoglobine > 13 g/dL (130 g/L) en raison des risques cardiovasculaires accrus 1

Précautions et contre-indications

• Utiliser avec grande prudence chez les patients présentant:

  • Une maladie maligne active 1
  • Des antécédents d'AVC 1
  • Des antécédents de cancer 1
  • Une maladie cardiovasculaire avérée 1

• Risques associés à une correction excessive:

  • Augmentation des événements cardiovasculaires 1
  • Risque accru d'AVC 1
  • Perte d'accès vasculaire 1
  • Hypertension 1

Surveillance et ajustement du traitement

• Surveiller l'hémoglobine au moins une fois par mois après l'initiation du traitement 1
• Ajuster la dose d'ASE en fonction du taux d'hémoglobine, de la vitesse de changement, de la dose actuelle et des circonstances cliniques 1
• Privilégier la réduction de dose plutôt que l'arrêt du traitement lorsqu'un ajustement à la baisse est nécessaire 1
• Évaluer régulièrement les paramètres du fer (ferritine, saturation de la transferrine) 2

Points importants à retenir

• L'anémie de l'IRC est associée à une augmentation de la mortalité, des hospitalisations et des événements cardiovasculaires lorsque l'hémoglobine est < 10 g/dL 1, 2, 5
• La correction partielle de l'anémie améliore la qualité de vie et la capacité d'exercice 6, 5
• Une correction excessive (Hb > 13 g/dL) peut augmenter le risque d'événements cardiovasculaires indésirables 1, 7
• L'objectif principal du traitement est d'améliorer la qualité de vie et de réduire le besoin de transfusions sanguines 1

En résumé, le traitement de l'anémie chronique secondaire à l'IRC doit être initié lorsque l'hémoglobine est < 10 g/dL pour les patients non dialysés et entre 9-10 g/dL pour les patients dialysés, après correction des carences en fer et traitement des autres causes réversibles d'anémie, avec un objectif thérapeutique de 11-12 g/dL.