Manejo del Estado Epiléptico Refractario a Fenitoína
Sí, se puede agregar fenobarbital a una segunda dosis de fenitoína cuando el paciente no responde inicialmente, siguiendo un protocolo secuencial de tratamiento para el estado epiléptico.
Protocolo de Tratamiento para Estado Epiléptico
- La fenitoína puede administrarse como dosis inicial de 20 mg/kg (máximo 1000 mg) infundida durante 10-20 minutos, con una velocidad que no exceda 1 mg/kg por minuto 1
- Si no hay respuesta después de 15 minutos, se puede repetir una segunda dosis de fenitoína (dosis máxima total: 40 mg/kg) 1
- Cuando el paciente no responde a la fenitoína, el fenobarbital puede agregarse como tratamiento de segunda línea a una dosis de 20 mg/kg IV 1, 2
Consideraciones Importantes para la Administración
Administración de Fenitoína
- La fenitoína debe diluirse en solución salina normal para evitar precipitación y es incompatible con soluciones que contienen glucosa 1
- Monitorizar continuamente la frecuencia cardíaca y reducir la velocidad de infusión si disminuye en 10 latidos por minuto 1
- La fenitoína puede causar hipotensión y arritmias, especialmente con infusión rápida, por lo que requiere monitorización cardiovascular continua 2
Administración de Fenobarbital
- Cuando se administra fenobarbital después de fenitoína, hay mayor riesgo de depresión respiratoria, por lo que debe estar preparado para proporcionar soporte respiratorio 1, 3
- El fenobarbital debe administrarse lentamente por vía intravenosa, evitando venas pequeñas como las del dorso de la mano o muñeca 3
- Las soluciones de fenobarbital son altamente alcalinas, por lo que debe tenerse extremo cuidado para evitar extravasación perivascular o inyección intraarterial 3
Interacciones y Precauciones
- La combinación de fenitoína y fenobarbital puede tener interacciones farmacocinéticas, ya que ambos medicamentos comparten vías metabólicas 3, 4
- El fenobarbital puede afectar los niveles séricos de fenitoína, por lo que se recomienda monitorizar los niveles de ambos fármacos cuando se administran conjuntamente 3
- Existe evidencia farmacológica y estudios en animales que sugieren que el fenobarbital puede ser más efectivo que la fenitoína para controlar convulsiones de origen toxicológico 5
Alternativas Terapéuticas
- El valproato intravenoso (30 mg/kg) ha mostrado eficacia similar o superior a la fenitoína (88% vs 84%) con menor riesgo de hipotensión (0% vs 12%) 2
- El levetiracetam intravenoso (30 mg/kg) tiene eficacia similar al valproato (73% vs 68%) con un perfil de seguridad favorable y sin efectos cardiovasculares significativos 2, 6
- En casos de estado epiléptico super-refractario, se pueden considerar anestésicos como propofol o dosis más altas de barbitúricos 2
Poblaciones Especiales
- En neonatos, el fenobarbital es preferido sobre la fenitoína debido al mayor riesgo de toxicidad por la disminución de la unión a proteínas 1
- En pacientes con daño hepático, los barbitúricos deben administrarse con precaución y en dosis iniciales reducidas 3
- En pacientes ancianos o debilitados, la dosis de fenobarbital debe reducirse ya que pueden ser más sensibles a los barbitúricos 3
El tratamiento del estado epiléptico requiere una acción rápida y decisiva, siguiendo un protocolo escalonado que permita controlar las convulsiones de manera efectiva mientras se minimiza el riesgo de efectos adversos.