Prise en charge de l'hypogonadisme avec gynécomastie
Pour un patient présentant un hypogonadisme avec gynécomastie, une thérapie de remplacement de la testostérone est recommandée après avoir complété un bilan diagnostique approfondi et éliminé d'autres causes sous-jacentes.
Évaluation diagnostique initiale
- Confirmer l'hypogonadisme par au moins deux mesures matinales de testostérone totale basse (<300 ng/dL) 1
- Mesurer la LH et la FSH pour distinguer entre l'hypogonadisme primaire (testiculaire) et secondaire (hypothalamo-hypophysaire) 1
- Mesurer la prolactine chez les patients avec testostérone basse et LH basse/normale pour dépister une hyperprolactinémie 1
- Mesurer l'estradiol chez les patients présentant une gynécomastie avant de commencer un traitement par testostérone 1, 2
- Réaliser une échographie testiculaire pour exclure une tumeur testiculaire, particulièrement si la gynécomastie est d'apparition récente 2, 3
- Effectuer une imagerie mammaire (échographie) pour confirmer la présence de tissu glandulaire et exclure une tumeur maligne 2, 4
Traitement de l'hypogonadisme avec gynécomastie
Pour l'hypogonadisme:
Thérapie de remplacement de la testostérone pour les patients avec hypogonadisme confirmé par des niveaux bas de testostérone libre sur au moins deux évaluations séparées 1
Choisir la formulation de testostérone en fonction des préférences du patient 1:
- Préparations transdermiques (gel, patch): offrent des niveaux stables de testostérone quotidiennement 1
- Injections intramusculaires: avantageuses pour les patients préférant éviter l'application quotidienne 1
- Implants de testostérone: alternative à long terme nécessitant une procédure d'implantation 1
Surveiller les niveaux de testostérone 2-3 mois après l'initiation du traitement pour s'assurer que les concentrations normales sont atteintes 1
Pour la gynécomastie:
- Traitement d'attente vigilante après traitement de la pathologie sous-jacente (hypogonadisme) 2
- La gynécomastie peut parfois régresser après normalisation des niveaux hormonaux 2, 5
- Le traitement chirurgical est suggéré uniquement pour les patients avec gynécomastie persistante qui ne régresse pas spontanément ou après traitement médical 2
Précautions et contre-indications
- Ne pas prescrire de testostérone en monothérapie chez les hommes intéressés par la fertilité actuelle ou future 1
- Pour les patients souhaitant préserver leur fertilité, envisager des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) ou des inhibiteurs de l'aromatase 1
- Mesurer l'hémoglobine/hématocrite avant de commencer le traitement par testostérone 1, 6
- Évaluer les facteurs de risque cardiovasculaires avant d'initier la thérapie par testostérone 6
- Surveiller les symptômes mammaires pendant le traitement, car la gynécomastie peut occasionnellement se développer ou persister chez les patients traités pour hypogonadisme 6
Suivi
- Mesurer les niveaux de testostérone 2-3 mois après l'initiation du traitement 1
- Surveiller périodiquement le profil lipidique, particulièrement après le début du traitement par testostérone 6
- Évaluer la réponse clinique: amélioration de la fonction érectile, de la libido, de l'anémie, de la densité minérale osseuse, de la masse corporelle maigre et/ou des symptômes dépressifs 1
- Surveiller l'évolution de la gynécomastie, qui peut parfois s'atténuer avec la normalisation des niveaux hormonaux 2, 5
Points importants à considérer
- La gynécomastie résulte souvent d'un déséquilibre entre les actions des androgènes et des œstrogènes 2, 4
- L'augmentation de l'aromatisation de la testostérone en œstradiol dans le tissu adipeux peut contribuer à l'hypogonadisme et à la gynécomastie chez les patients obèses 1, 3
- La gynécomastie n'est pas considérée comme une condition précancéreuse, mais il est important d'exclure un cancer du sein masculin 2, 7
- Dans environ 46% des cas, la gynécomastie est idiopathique, sans cause identifiable 3, 7