What is the first-line treatment for hypercholesterolemia with statins (HMG-CoA reductase inhibitors)?

Tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia con estatinas

El tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia es una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada, específicamente atorvastatina ≥40 mg o rosuvastatina ≥20 mg diarios, que reducen los niveles de LDL-C en un 45-50% en promedio.1

Selección del tratamiento según el riesgo cardiovascular

La elección del tratamiento con estatinas debe basarse en el nivel de riesgo cardiovascular del paciente:

• Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida (prevención secundaria):

  • Estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada 1
  • Meta de LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y reducción ≥50% desde el valor basal 1
  • En pacientes con un segundo evento vascular en menos de 2 años a pesar de estatinas, considerar meta de LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) 1

• Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe):

  • Estatina de alta potencia (atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina) con o sin ezetimiba y/o ácido bempedoico 1
  • En HFHe de muy alto riesgo (post-infarto o enfermedad coronaria multivaso), considerar la combinación de estatina de alta potencia, ezetimiba y terapia anti-PCSK9 como tratamiento de primera línea 1

• Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y muy alto riesgo cardiovascular:

  • Meta de LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y reducción ≥50% 1
  • Estatinas como tratamiento de primera elección 1

Algoritmo de tratamiento escalonado

1. Primera línea: Estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada 1

   • Atorvastatina ≥40 mg/día o rosuvastatina ≥20 mg/día
   • Reducen LDL-C en 45-50% en promedio

2. Si no se alcanza la meta con estatina:

   • Añadir ezetimiba (reduce LDL-C adicional en 20-25%) 1

3. Si no se alcanza la meta con estatina + ezetimiba:

   • Añadir inhibidor de PCSK9 (alirocumab o evolocumab) 1
   • Estos reducen LDL-C adicional en aproximadamente 60% 1

4. Para pacientes con intolerancia a estatinas:

   • Ezetimiba como monoterapia 1
   • Si no se alcanza la meta, añadir ácido bempedoico 1

Monitorización del tratamiento

• Medir niveles de aminotransferasas hepáticas, creatina quinasa, glucosa y creatinina antes de iniciar el tratamiento 1
• Monitorizar aminotransferasas hepáticas en pacientes que toman estatinas, especialmente con riesgo aumentado de hepatotoxicidad 1
• Medir creatina quinasa si se reportan síntomas musculoesqueléticos 1
• Monitorizar glucosa o HbA1c si hay factores de riesgo para diabetes 1
• Para pacientes estables, se pueden usar perfiles lipídicos no en ayunas para monitorizar el tratamiento, pero para decisiones sobre cambios de tratamiento, se debe usar la concentración de LDL-C en ayunas 1

Consideraciones especiales y precauciones

• Interacciones medicamentosas: Las estatinas pueden interactuar con varios medicamentos aumentando el riesgo de miopatía y rabdomiólisis 1:

  • Ciclosporina, tacrolimus
  • Macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina)
  • Antifúngicos azólicos
  • Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo)
  • Inhibidores de proteasa del VIH
  • Fibratos (especialmente gemfibrozilo)

• Contraindicaciones:

  • Las estatinas no deben administrarse durante el embarazo, la lactancia o cuando se planea un embarazo 1

• Efectos adversos:

  • Aproximadamente 5-10% de los pacientes desarrollan miopatía 1
  • La rabdomiólisis es extremadamente rara 1
  • Puede haber elevación de enzimas hepáticas, generalmente reversible 1
  • Posible aumento leve de glucosa en sangre y HbA1c 1

Importancia del tratamiento intensivo

El tratamiento intensivo con estatinas ha demostrado reducir significativamente eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria estable y después de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio 2. Además, reduce la progresión de la aterosclerosis coronaria 2.

La evidencia científica respalda que cuanto más se reducen los niveles de LDL-C, mayor es la reducción del riesgo cardiovascular, siguiendo el principio de "cuanto más bajo, mejor" 1.