Clasificación de la Angina Inestable y Categorización de Riesgo
La angina inestable se clasifica en tres presentaciones principales: angina de reposo, angina de nueva aparición severa y angina progresiva, con estratificación de riesgo basada en características clínicas, cambios electrocardiográficos y biomarcadores cardíacos para guiar el manejo terapéutico. 1
Clasificación de la Angina Inestable
La angina inestable representa un síndrome coronario agudo que se encuentra entre la angina estable y el infarto de miocardio. Se clasifica en tres presentaciones principales:
- Angina de reposo: Dolor de características anginosas que ocurre en reposo, generalmente prolongado (>20 minutos) 2, 1
- Angina de nueva aparición severa: Angina de reciente comienzo (dentro de los últimos 2 meses) con al menos clase III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) 1
- Angina progresiva: Angina previamente diagnosticada que se ha vuelto más frecuente, de mayor duración o con umbral más bajo, aumentando al menos una clase CCS hasta alcanzar al menos la clase III 1
Clasificación de la Severidad de la Angina según la Sociedad Cardiovascular Canadiense
La clasificación CCS gradúa la angina según el nivel de actividad física que precipita los síntomas 3:
- Clase I: La actividad ordinaria no causa angina; aparece con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados 2
- Clase II: Ligera limitación de la actividad ordinaria; angina al caminar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas, después de las comidas, en clima frío, bajo estrés emocional o solo durante las primeras horas después de despertar 2
- Clase III: Marcada limitación de la actividad física ordinaria; angina al caminar una o dos cuadras en terreno plano o subir un piso de escaleras a paso normal 2
- Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias o angina en reposo 2
Estratificación de Riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental para determinar el manejo adecuado. Se clasifica en tres niveles 2:
Riesgo Alto (presencia de al menos una característica)
- Dolor de reposo prolongado (>20 min) en curso 2
- Edema pulmonar relacionado con isquemia 2
- Angina con cambios transitorios del segmento ST >0.05 mV 2
- Angina con nuevo soplo de insuficiencia mitral, S3 o crepitantes nuevos/empeoramiento 2
- Angina con hipotensión, bradicardia o taquicardia 2
- Edad >75 años 2
- Biomarcadores cardíacos elevados (troponina T o I >0.1 mg/mL) 2
Riesgo Intermedio (al menos una característica, sin características de alto riesgo)
- Angina de reposo prolongada (>20 min), ya resuelta, con probabilidad moderada o alta de enfermedad coronaria 2
- Angina de reposo (<20 min) o aliviada con reposo o nitroglicerina sublingual 2
- Edad >70 años 2
- Inversiones de onda T >0.2 mV 2
- Ondas Q patológicas 2
- Biomarcadores cardíacos ligeramente elevados (troponina T >0.01 pero <0.1 mg/mL) 2
Riesgo Bajo (sin características de alto o intermedio riesgo)
- Angina de nueva aparición o progresiva clase III o IV de la CCS en las últimas 2 semanas con probabilidad moderada o alta de enfermedad coronaria 2
- ECG normal o sin cambios durante un episodio de dolor torácico 2
- Biomarcadores cardíacos normales 2
Herramientas para la Estratificación de Riesgo
ECG
- El ECG es fundamental en la evaluación inicial 2
- Cambios transitorios del segmento ST (≥0.05 mV) durante un episodio sintomático en reposo sugieren isquemia aguda y alta probabilidad de enfermedad coronaria severa 2
- La depresión del segmento ST se asocia con peor pronóstico, aumentando progresivamente con la severidad de la depresión 2
Biomarcadores Cardíacos
- Las troponinas cardíacas (cTnT y cTnI) son más específicas que la CK-MB 2
- Aproximadamente el 30% de los pacientes con dolor en reposo sin elevación del segmento ST y sin elevación de CK-MB tienen IMSEST cuando se evalúan con ensayos de troponina específicos 2
- Los niveles elevados de troponina proporcionan información pronóstica más allá de las características clínicas y el ECG 2
Puntuaciones de Riesgo
- Puntuación de Riesgo TIMI: Sistema simple que determina el número de factores de riesgo independientes al ingreso. La incidencia de eventos adversos a los 14 días varía del 5% con puntuación 0-1 al 41% con puntuación 6-7 2
- Puntuación de Riesgo PURSUIT: Incorpora edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, depresión del segmento ST, signos de insuficiencia cardíaca y elevación de biomarcadores cardíacos 2
Manejo según Estratificación de Riesgo
Pacientes de Alto Riesgo
- Hospitalización inmediata con monitorización ECG continua 1
- Terapia antiagregante plaquetaria (aspirina 75-325 mg/día) 1, 4
- Anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (preferiblemente enoxaparina) 1
- Nitratos para alivio sintomático 1
- Estrategia invasiva temprana (angiografía coronaria dentro de 24-48 horas) 1
Pacientes de Riesgo Intermedio
- Hospitalización en cama monitorizada 2
- Terapia médica intensiva con heparina, betabloqueantes y antiagregantes plaquetarios 5
- Prueba de esfuerzo después de 2-3 días sin síntomas 2
Pacientes de Bajo Riesgo
- Pueden ser tratados ambulatoriamente 2
- Prueba de esfuerzo o farmacológica dentro de las 72 horas de la presentación 2
- Prueba de esfuerzo cuando los pacientes han estado libres de síntomas isquémicos activos o de insuficiencia cardíaca durante un mínimo de 8 a 12 horas 2
Consideraciones Especiales
- La presencia de dolor en reposo se asocia con peor pronóstico, aunque los pacientes sin dolor en reposo también tienen riesgos sustanciales 2
- La disfunción renal se asocia con mayor riesgo de resultados adversos 2
- Los pacientes ancianos (>65 años) pueden presentar síntomas atípicos como disnea, náuseas, diaforesis, síncope o dolor en brazos, epigastrio, hombro o cuello 2
La clasificación y estratificación de riesgo de la angina inestable es esencial para determinar el manejo óptimo y mejorar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.