Evaluación de Riesgo en Angina Inestable
La evaluación del riesgo en pacientes con angina inestable debe realizarse mediante herramientas validadas como el TIMI Risk Score o GRACE, que permiten identificar pacientes de alto riesgo que requieren intervención urgente y estratificar el manejo según la mortalidad y morbilidad esperada. 1
Herramientas de Estratificación de Riesgo
TIMI Risk Score
- Incluye siete factores de riesgo: edad ≥65 años, más de 3 factores de riesgo coronario, estenosis coronaria previa documentada, desviación del segmento ST, más de 2 episodios de angina en 24 horas, uso de aspirina en los últimos 7 días y elevación de marcadores cardíacos 1
- El riesgo de desarrollar un resultado adverso (muerte, reinfarto o isquemia recurrente grave que requiere revascularización) oscila entre el 5% con una puntuación de 0-1 hasta el 41% con una puntuación de 6-7 1
GRACE Score
- Permite estimar la mortalidad a corto y mediano plazo 1
- Incluye variables como edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, depresión del segmento ST, signos de insuficiencia cardíaca y elevación de biomarcadores cardíacos 1
- Disponible como calculadora en línea o aplicación para dispositivos móviles 1
Características de Alto Riesgo
Los pacientes con angina inestable se consideran de alto riesgo si presentan:
- Dolor torácico persistente en reposo durante >20 minutos 1, 2
- Edema pulmonar 1
- Angina con galope S3, estertores o soplo de regurgitación mitral nuevo o empeorante 1
- Hipotensión 1
- Cambios dinámicos del segmento ST ≥1 mm 1
- Ritmo rápido de angina (cambios en duración, frecuencia y umbral de los episodios) 1
- Antecedentes de infarto de miocardio previo 1
- Elevación de troponina cardíaca 1, 3
- Inestabilidad hemodinámica o arritmias 1, 2
Características de Bajo Riesgo
Los pacientes con angina inestable se consideran de bajo riesgo si presentan:
- Ausencia de angina en reposo o nocturna 1
- ECG normal o sin cambios 1
- Ausencia de elevación de marcadores cardíacos 1, 3
Estrategias de Manejo Según el Riesgo
Estrategia Invasiva Temprana (para pacientes de alto riesgo)
- Indicada para pacientes con angina refractaria, inestabilidad hemodinámica, biomarcadores cardíacos elevados, cambios dinámicos del segmento ST, diabetes mellitus o función ventricular izquierda reducida 1
- Angiografía coronaria dentro de las 4-24 horas de la admisión 1, 2
- Tratamiento farmacológico concomitante con aspirina, clopidogrel, anticoagulantes y terapia anti-isquémica 1, 4
Estrategia Conservadora Inicial (para pacientes de bajo riesgo)
- Apropiada para pacientes con menor riesgo de complicaciones 1
- Evaluación no invasiva para detectar isquemia severa 1
- Proceder con evaluación invasiva solo para pacientes que no responden a la terapia médica o muestran evidencia objetiva de isquemia 1, 2
- Ecocardiograma temprano para identificar pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa (FEVI <0,40) 1
Tratamiento Farmacológico Inicial
- Aspirina (162-325 mg) debe administrarse inmediatamente 2, 3
- Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios) en ausencia de contraindicaciones 2, 3, 4
- Anticoagulación con heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina 2, 3
- Nitroglicerina sublingual o intravenosa para síntomas continuos 2, 3
- Beta-bloqueadores en ausencia de contraindicaciones 1, 3
Consideraciones Importantes y Errores Comunes
- No administrar terapia fibrinolítica a pacientes con angina inestable/IMSEST sin elevación del segmento ST 2, 3
- No retrasar el tratamiento mientras se esperan los resultados de biomarcadores cardíacos; el manejo inicial debe basarse en la presentación clínica 3
- No dar de alta prematuramente a los pacientes; aquellos con posible SCA deben ser observados durante al menos 6-12 horas con ECG seriados y biomarcadores cardíacos 3
- Evitar realizar angiografía coronaria en pacientes con comorbilidades extensas donde los riesgos superan los beneficios 3
- Reconocer que el tratamiento con clopidogrel puede ser menos efectivo en pacientes con alelos no funcionales del gen CYP2C19 (metabolizadores lentos) 4
La estratificación adecuada del riesgo es fundamental para determinar la estrategia de manejo óptima y mejorar los resultados en términos de mortalidad y morbilidad en pacientes con angina inestable.